O parte importanta a managementului diabetului zaharat o reprezinta examinarea si ingrijirea atenta a piciorului diabetic. Termenul de “picior diabetic” include un spectru larg de afectiuni ale piciorului la pacientii cu diabet zaharat. Persoanele cu diabet zaharat, ce au pentru o perioada lunga de timp valori glicemice mari, sunt predispuse a face complicatii. La nivelul membrelor inferioare se produc leziuni ale nervilor si vaselor datorate valorilor glicemice mari. Acestea duc in final la pierderea sensibilitatii, initial termice si dureroase, ulterior a celei proprioceptive (de echilibru). Pacientul isi pierde astfel un mecanism de aparare impotriva factorilor traumatici, iar un traumatism minor poate trece neobservat si astfel se poate infecta. Daca infectia atinge osul atunci poate fi necesara amputatia.

Principalele 10 probleme ale picioarelor in diabetul zaharat sunt urmatoarele:

  1. Pielea uscata
  2. Calusul plantar
  3. Amorteala, furnicaturi, anestezie
  4. Sindromul picioarelor nelinistite
  5. Deformari ale piciorului
  6. Fracturi
  7. Arterita
  8. Ulcerul si gangrena
  9. Piciorul Charcot
  10. Amputatia

Examinarea piciorului diabetic trebuie inclusa in examenul clinic general efectuat la fiecare vizita de catre medicul dumneavoastra curant. Indiferent de tipul de diabet pe care il aveti medicul dumneavoastra curant trebuie sa faca o examinare atenta a picioarelor chiar in momentul diagnosticarii. Recomandarile clinice actuale, in ceea ce priveste persoanele cu diabet zaharat, includ o examinare completa a piciorului, cel putin o data pe an, in vederea identificarii persoanelor la risc inalt. Persoanele cu unul sau mai multi factori de risc (cu istoric de complicatii micro- sau macrovasculare sau de amputatie) trebuie examinate mai des in vederea identificarii unor factori de risc suplimentari.

Principalele elemente pe care medicul dumneavoastra le va urmari sunt: analiza pielii, a parului, a unghiilor, a structurilor musculo-scheletale, a statusului vascular si a sensibilitatii. De asemenea medicul va poate examina incaltamintea in vederea gasirii urmelor de sange, a unor obiecte straine si cat de comoda si potrivita este incaltamintea dumneavostra. Medicul va explica tehnica de autoexaminare a picioarelor si va explica cat de important este obtinerea unui control glicemic adecvat si a unui stil de viata sanatos (renuntarea la fumat, exercitiul fizic zilnic). Examinarea piciorului incepe cu examinarea spatiului dintre degete, pe urma a degetelor pana la nivelul calcaiului. Se va urmari prezenta la nivelul pielii a leziunilor, a calusului, a fisurilor, a ulcerelor sau a unor zone de iritatie, zone rosii, mai calde decat zonele invecinate. De asemenea o piele fina, fragila, subtire la nivelul careia observati o scadere a pilozitatii poate fi o zona cu vascularizatie deficitara.

Tot o afectare a piciorelor reprezinta si zone de piele foarte uscata care se poate crapa, sau zone excesiv de umede, cu transpiratie abundenta. Unghiile pot fi si ele afectate: unghiile care se subtiaza si pica. De asemenea o ingrijire atenta a unghiilor este necesara deoarece coltul unei unghii, ce nu a fost taiata asa cum trebuie, poate patrunde in carne si se poate infecta. Daca unghiile dumneavoastra se deformeaza, se ingroasa, capata o culoare galbena si se rup foarte usor atunci ele pot fi afectate de o infectie numita onicomicoza. Deformarile musculo-scheletale pot fi rezultatul neuropatiei diabetice motorii. Muschiul se slabeste, isi pierde functia (atrofie musculara) si poate apare o curbare, deformare a degetelor piciorului (degetele ciocan, degetele gheara, halux valgus) si in cele din urma o deformare a intregului picior. Aceasta deformare severa a piciorului se numeste „piciorul Charcot”. Piciorul este umflat, cald, deformarile osoase si cele articulare sunt severe. Toate acestea duc la o scadere a mobilitatii articulare iar riscul de leziune creste si mai mult. Pulsul la artera pedioasa sau la tibiala posterioara poate fi diminuat sau absent.

Examinarea sensibilitatii se face cu ajutorul monofilamentului de nylon Semmes-Weistein, de dimensiuni diferite, ce se aplica in anumite zone la nivelul piciorului cu presiune cat sa faca o bucla, timp de una doua secunde. Aplicarea se poate repeta. Pierderea sensibilitatii se face progresiv dinspre distal, primele zone afectate fiind degetele si avanseaza catre proximal sub forma de „ciorap”. Persoanele la risc de a face complicatii ale piciorului sunt cele care prezinta: pierderea sensibilitatii, absenta pulsului la artera pedioasa, deformari, istoric de ulceratii sau de amputatie. Educatia pacientului in ceea ce priveste autoexaminarea piciorului este o alta latura importanta a prevenirii acestor complicatii.

Pentru o buna ingrijire a piciorului dumneavoastra urmati pasii urmatori:

  • spalati picioarele zilnic, cu apa calduta, nu fierbinte si cu un sapun delicat
  • evitati curatarea prea insistenta
  • stergeti piciorele cu un prosop moale, stergeti bine spatiile dintre degete, pentru a nu lasa umezeala in zonele respective
  • umezeala poate favoriza dezvoltarea infectiei
  • inspectati zilnic piciorul incepand cu degetele, spatiile dintre ele si mergand pana la calcai
  • cautati basici, leziuni, fisuri, zone de roseata sau zone umflate
  • folositi pentru acest lucru o oglinda sau rugati pe cineva sa va ajute
  • anuntati medicul dumneavoastra daca observati modificari
  • folositi o crema hidratanta pentru a evita uscarea pielii, evitati totusi sa dati cu crema intre degete
  • indepartati dupa baie excesul de piele moarta (bataturile) cu atentie sa nu faceti alte leziuni
  • in fiecare saptamana sau atunci cand este necesar taiati si piliti unghiile dupa forma degetelor, fara a lasa colturi ce pot patrunde in piele
  • purtati tot timpul incaltaminte care sa va protejeze picioarele de eventulalele traumatisme, chiar si prin casa puteti purta papuci, mai ales cand aveti o sensibilitate scazuta la nivelul picioarelor
  • evitati incaltamintea incomoda; purtati intodeauna sosete moi, subtiri si din bumbac care sa nu va stranga
  • inspectati interiorul pantofilor de eventuale urme de sange, corpi straini sau alte deformari

Totusi, nu trebuie uitat faptul ca cel mai important lucru in ceea ce priveste prevenirea aparitiei complicatiilor diabetului zaharat este un control glicemic adecvat. De asemenea trebuie incurajat un stil de viata sanatos (renuntarea la fumat, exercitiu fizic zilnic). Asadar, o identificare timpurie si o interventie la timp pot preveni toate aceste complicatii.

Pielea uscata la nivelul picioarelor

Diabetul zaharat afecteaza multe organe, inclusiv pielea. Persoanele cu diabet zaharat au un risc mai mare de a dezvolata afectiuni ale pielii. Infectiile bacteriene si fungice sunt cele mai frecvente afectiuni ale pielii. Cateva afectiuni apar numai la persoanele cu diabet: dermopatia diabetica, necrobioza lipoida diabetica, xantomatoza eruptiva. In plus atunci cand diabetul zaharat este dezechilibrat, iar glicemiile sunt mari, se pierde o cantitate mare de apa din organism. Din aceasta cauza pielea sufera si devine uscata. Pielea uscata se poate crapa foarte usor acest lucru favorizand patrunderea microbilor in aceste zone cu aparitia infectiei. De asemenea datorita valorilor glicemice mari poate apare afectarea nervilor ce au rol trofic pentru zona de tesut cutanat deservita.

De aceea pe langa mentinerea unor valori glicemice normale pentru a ne proteja pielea trebuie sa urmam cativa pasi: spalati pielea cu un sapun hidratant, stergeti pielea cu un prosop moale si indepartati umezeala mai ales din zonele unde microbii se pot inmulti rapid (intre degete, axila, zona inghinala), folositi o crema hidratanta dupa baie, consumati zilnic cel putin 2 litrii de lichide, folositi imbracaminte din materiale naturale, inspectati dupa fiecare baie pielea pentru eventuale leziuni. In cazul in care observati anumite modificari la nivelul pielii anuntati medicul dumneavoastra curant.

Calusul plantar

Calusul plantar reprezinta o zona de ingrosare a pielii care devine dura si se poate crapa. Apare in orice loc la nivelul pielii, ca urmare a unor forte de frecare de intensitate medie, ce actioneaza repetitiv si pe o perioada lunga de timp. De exemplu, oamenii dezvolta adesea calusuri pe degetul mijlociu, al mainii dominante, datorita traumatismului repetitiv realizat de instrumentul cu care scrie. Cel mai frecvent il gasim pe zonele de presiune inalta de la nivelul piciorului, ca urmare a contactului repetat in timpul mersului. Daca fortele de presiune sau de frecare sunt de intensitate mare si actioneaza brusc, calusul nu are suficient timp sa se formeze, iar in locul respectiv poate sa apara o leziune ( de exemplu acele vezicule („basici”) ce apar mai ales cand purtam un patof nou sau unul incomod). Asadar calusul reprezinta un mecanism de aparare al organismului impotriva factorilor traumatici. Desi cel mai frecvent calusurile nu provoaca probleme, atunci cand ele sunt ignorate si nu sunt tratate la timp ele se ingroasa si se crapa ceea ce poate duce la aparitia unei ulceratii ce se poate infecta.

Calusul se formeaza prin acumularea de keratinocite diferentiate (celulele epiteliale mature ale pielii) în straturile periferice, terminale ale pielii care mor. Desi sunt moarte aceste celule sunt foarte rezistente la actiunea factorilor mecanici si chimici. Aceasta se datoreaza retelelor extinse, alcatuite din proteine si filamente intermediare hidrofobe de keratina care contin multe legaturi disulfidice. Exista si stari patologice in care calusul apare fara sa existe o forta de frecare / presiune repetitiva. Aceasta boala se numeste hiperkeratoza si poate avea o multitudine de cauze.

Calusul la persoanele cu diabet apare mult mai des si se formeaza mult mai repede. Diabetul afecteaza capilarele mici de la nivelul piciorului. Datorita acestui lucru majoritatea persoanelor cu diabet au o circulatie deficitara la nivelul membrelor inferioare. Acest lucru inseamna o vasculariatie deficitara a pielii la care nu mai ajung suficiente substante nutritive. Cele mai afectate sunt celulele statului periferic / terminal al pielii care vor prezenta un turnover accelerat. Astfel aceste celule care mor mult mai repede se vor acumula cu aparitia in final a calusului.

Calusul este intalnit frecvent la persoanele cu diabet, fara pulsul periferic, la pedioasa sau tibiala posterioara, la persoanele cu afectare nervoasa periferica, neuropatie periferica si la persoanele cu deformari ale piciorului, de exemplu „degetele ciocan”, artropatia Chacot sau „piciorul Charcot”. Toate aceste lucruri pot creste riscul dumneavoastra de a dezvolta ulcer al piciorului diabetic. Bataturile sunt o forma speciala de calus ce apar pe suprafetele fine, fara par ale pielii, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul fetei dorsale a piciorului si a degetelor. Apare datorita fortelor de presiune ce acioneaza intr-o directie elipsoidala. Bataturile spre deosebire de calus au o structura specifica cu o zona centrala/miez foarte dur si o zona periferica mai moale. De multe ori aceste bataturi sunt dureroase atunci cand se exercita o presiune la nivelul lor. Ele pot fi indepartate chirurgical, dar de cele mai multe ori reapar.

Este mult mai usor sa prevenim aparitia calusului decat sa il tratam. Calusul poate sa dispara atunci cand fortele de presiune/frecare sunt indepartate sau minimalizate. Trebuie sa purtam o incalatminte comoda, potrivita marimii si formei piciorului. Medicul va poate sfatui sa putati incaltaminte terapeutica sau insertii. Daca nu este indepartat calusul se ingroasa, se crapa si se poate transforma in cele din urma intr-o ulceratie, ce se poate infecta. Nu incercati niciodata sa va taiati singuri bataturile sau calusul format. De asemenea, nu incercati sa indepartati calusul sau bataturile cu substante chimice, deoarece aceste substante va pot provoca arsuri. Intrebati medicul dumneavoastra curant in legatura cu tratamentul calusului si al bataturilor. Folosirea unei pietre ponce, in fiecare zi, dupa ce v-ati spalat pe picioare, va poate ajuta sa preveniti dezvoltarea calusului. Dati cu o lotiune hidratanta imediat dupa ce ati folosit piatra ponce. Persoanele cu circulatie sangvina periferica deficitara, trebuie sa isi examineze zilnic picioarele.

Arsuri, furnicaturi sau anestezie la nivelul picioarelor

O parte importanta a managementului diabetului zaharat reprezinta examinarea si ingrijirea atenta a piciorului diabetic. Termenul de “picior diabetic” include un spectru larg de afectiuni ale piciorului la pacientii cu diabet zaharat. Persoanele cu diabet zaharat, ce au pentru o perioada lunga de timp valori glicemice mari, sunt predispuse de a face complicatii. La nivelul membrelor inferioare se produc leziuni ale nervilor si vaselor datorate valorilor glicemice mari. Acestea duc in final la pierderea sensibilitatii, initial termice si dureroase, ulterior a celei proprioceptive.

Initial simptomele pot lipsi sau pot trece neobservate, insa o data cu trecerea anilor leziunile nervilor si a vaselor se pot agrava, apar semne si simptome cum ar fi durere, amorteala, arsura sau furnicaturi in special la nivelul membrelor inferioare. In acest moment este instalata neuropatia diabetica periferica. Cel mai frecvent pacientii prezinta: senzatie de amorteala, scaderea sensibilitatii termice si dureroase initial si ulterior si a celei tactile, durere, furnicaturi, arsura, intepaturi, durere ascutita, crampe, sensibilitate extrema la atingerile usoare. Toate acestea sunt simetrice, afecteaza ambele membre in egala masura si foarte frecvent se agraveaza mai ales in cursul noptii. Asadar daca prezentati la nivelul membrelor inferioare arsuri, furnicaturi sau o scadere a sensibilitatii anuntati medicul dumneavostra curant, deoarece poate fi un indiciu al faptului ca diabetul este dezechilibrat iar valorile glicemice sunt mari, acest lucru crescand foarte mult riscul de a face neuropatie diabetica periferica sau alte complicatii.

Sindromul picioarelor nelinistite

Sindromul picioarelor nelinistite se intalneste mai ales in diabetul zaharat de tip II. Asa cum am prezentat anterior daca diabetul este lasat necontrolat pentru o perioada lunga de timp si nivelul de glucoza in sange este ridicat apare o lezare a vaselor mici de sange, vase ce duc substante nutritive si oxigen nervilor periferici. Daca aceste substante nutritive nu mai ajung la nivelul acestor nervi ei sufera deteriorari acesata afectiune fiind cunoscuta sub numele de neuropatie diabetica periferica, despre care am discutat anterior. Aceasta afectiune este frecvent insotita mai ales in stadiile incipiente cu senzatie de furnicaturi si intepaturi in special la nivelul picioarelor. Unele persoane asociaza la aceste tulburari senzoriale asa numitul sindrom al picioarelor nelinistite. El este mai frecvent intalnit la sexul feminin iar frecventa lui creste o data cu inaintarea in varsta.

Sindromul picioarelor nelinistite este o tulburare neurologica caracterizata prin miscari continuue, incontrolabile, senzatii neplacute la nivelul picioarelor si, uneori, o coplesitoare nevoie de a le muta. Semnul distictiv al acestei afectiuni este faptul ca atunci cand pacientul se relaxeaza simptomele se activeaza. Miscarea picioarelor amelioreaza discomfortul. Asadar el este intalnit sau se accentueaza mai ales in cursul noptii. Acesta senzatie de discomfort poate avea diferite grade: de la incomoda, la iritanta si chiar dureroasa. Problema cea mai importanta a acestor pacienti cu SPN este faptul ca ei nu pot avea un somn odihnitor. Netratata aceasta conditie duce la oboseala cronica si epuizare, cu afectarea capacitatii de concentrare, a relatiilor personale, a capacitatii de concentrare la munca si de indeplinire a activitatilor zilnice. In cazuri foarte grave poate duce la depresie. Se cunoaste ca deprivarea de somn duce la o crestere a mortalitatii prin cresterea frecventei de aparitie a bolilor cardio-vasculare. Asadar este foarte important ca aceasta afectiune sa fie recunoscuta la timp si tratata corespunzator. Tratamentul cu agenţi dopaminergici, opiacee, benzodiazepine şi medicamente anticonvulsivante au fost raportate a îmbunatati tulburarile somatice si calitatea somnului.

Deformarile picioarelor

Examinarea piciorului diabetic trebuie inclusa in examenul clinic general efectuat la fiecare vizita de catre medicul dumneavoastra curant. Indiferent de tipul de diabet pe care il aveti medicul dumneavoastra curant trebuie sa faca o examinare atenta a picioarelor chiar in momentul diagnosticarii. Atunci cand este prezenta neuropatia diabetica pot apare modificari musculo-scheletale. Muschiul se slabeste, isi pierde functia (atrofie musculara) si poate apare o curbare, deformare a degetelor piciorului (degetele ciocan, degetele gheara, halux valgus) si in cele din urma o deformare a intregului picior. Aceasta deformare severa a piciorului se numeste „piciorul Charcot”. Toate acestea duc la o scadere a mobilitatii articulare iar riscul de leziune creste si mai mult.

Degetele ciocan sau degetele gheara apar ca urmare a indoirii sau contracturii uneia sau a mai multor articulatii ale degetelor. Aceasta apare datorita slabirii muschiului ce duce la scurtarea tendoanelor degetelor piciorului. Pacientul poate prezenta dificultate la mers. Hallux Valgus („monturile”) reprezinta o inclinare a degetului mare de la picior spre degetele mici. Apare o marire a spatiului de la nivelul bazei degetului mare al piciorului. Acesta formatiune poate fi rosie, umflata si se poate infecta. Monturile se pot indeparta chirurgical. Piciorul Charcot se caracterizata printr-o distrugere progresivă a oaselor şi articulaţiilor. Apare foarte frecvent la cei cu neuropatie periferica. Regiunea medie (mijlocie) a piciorului este zona cel mai frecvent afectata. Prin prabusirea zonei mijlocii a piciorului, apare la nivelul talpii (fata ventrala) o proeminenţă osoasă. La nivelul acestei proeminente fortele de presiune sunt foarte mari iar riscul de aparitie a ulceratiei este foarte mare. Piciorul este umflat, cald, deformarile osoase si cele articulare sunt severe. Datorita acestor deformari ale piciorului, pantofii nu se mai potrivesc. Functional, piciorul sau glezna pot fi instabile, pacientul prezentand dificultate la mers.

Fracturile piciorului in diabet

Riscul de fractura a piciorului la persoanele cu diabet zaharat se pare ca este legat de existenta neuropatiei diabetice periferice, ce reprezinta un factor important in dezvoltarea ulcerului piciorului, infectiilor si amputatiilor de membre inferioare. Asa cum am discutat anterior o complicatie ce apare ca urmare a neuropatiei diabetice periferice este piciorul Charcot ce implica fragmentarea osului, dislocare de articulatii si pierderea de masa osoasa. Un alt factor ce poate predispune la aparitia fracturilor la persoanele cu diabet este indicele de masa corporala (IMC), aparitia fracturilor putand fi legata de existenta obezitatii. Un alt factor de risc il reprezinta existenta retinopatiei diabetice, cataractei corticale avansate ce duc la orbire.

A fost analizata legatura dintre prezenta diabetului zaharat si densitatea osoasa (metabolismul osos). Se pare ca diabetul zaharat insulino-dependent ar fi asociat cu o densitate osoasa scazuta. Comparand pacientii cu diabet zaharat de tip 1 si 2,cu subiectii sanatosi s-a observat ca pacientii cu diabet de tip 1 au o densitate minerala osoasa mai mica, lucru ce nu a putut fi explicat ca fiind legat de tratamentul cu insulina. De asemenea, rata de aparitie a fracturilor a fost mai mare la cei cu diabet de tip 1 comparativ cu cei de tip 2. O alta ipoteza ar fi ca la pacientii cu diabet zaharat apare o intarziere a formarii osoase in timpul tineretii, datorita unui control glicemic precar si datorita efectelor acumularii glucozei in sange asupra metabolismului osos, ce ar duce la o crestere a resorbtiei osoase. Asadar un control glicemic adecvat este foarte important pentru a preveni aparitia complicatiilor asa cum sunt si fracturile.

Boala arteriala periferica (arterita) la nivelul picioarelor

Arterita (boala arteriala periferica) reprezinta o afectiune a vaselor de la nivelul membrelor inferioare, vase care se ingusteaza sau chiar se blocheaza prin acumularea depozitelor de grasime la nivelul peretilor, acest lucru ducand la scaderea sau chiar blocarea totala a fluxului sangvin la acest nivel. Aceasta boala este asociata cu un risc inalt de a face infarct miocardic (IM) sau accident vascular cerebral (AVC) deoarece vasele de la acest nivelul sufera aceleasi modificari ca cele de la nivelul membrelor inferioare. Persoanele cu diabet au un risc mai mare de a face boala arteriala periferica, asa cum au un risc mult mai mare de a face infarct sau accident vascular cerebral, mai ales cand glicemiile sunt crescute pentru o perioada indelungata de timp. Alte conditii care sunt asociate cu un risc mai mare de a face arterita sunt: fumatul, hipertensiune arteriala, dislipidemie, obezitate, sedentarism, varsta inaintata, istoric de boli cardiovasculare (infarct, accident vascular cerebral).

Cel mai frecvent pacientii cu boala arteriala periferica prezinta durere la nivelul membrelor inferioare, durere ce apare la mers si dispare dupa cateva minute de repaus. Simptomatologia difera foarte mult de la persoana la persona. In stadiile incipiente pacientul poate simti doar amorteli, furnicaturi sau senzatie de rece la nivelul gambelor sau picioarelor. Diagnosticul bolii arteriale periferice se poate face cu ajutorul unui test foarte simplu numit indicele gamba-brat. Acest test consta in determinarea presiunii arteriale la nivelul gambei si bratului. Daca presiunea arteriala de la nivelul gambei este mai mica decat cea de la nivelul bratului este posibil sa aveti boala arteriala periferica. Alte teste folosite pentru diagnosticul bolii arteriale periferice sunt: angiografia, ecografia, RMN.

Tratamentul bolii arteriale periferice difera in functie de stadiul acesteia: activitate fizica, medicatie, chirurgie vasculara. Activitatea fizica usoara ca de exemplu mersul pe jos poate ajuta atat la prevenirea bolii cat si la ameliorarea ei. Renuntarea la fumat este obligatorie. Un control glicemic optim poate preveni sau incetini dezvoltarea bolii. Controlul tensiunii arteriale este o parte foarte importanta, ea trebuie mentinuta la un nivel de sub 130/80. Controlul grasimilor din sange este de asemenea foarte important. Medicul dumneavoastra va poate indica un tratament adecvat pentru controlul acestor factori. In unele cazuri poate fi necesara interventia chirurgicala. Sunt doua proceduri importante: angioplastia si bypass-ul arterial. Angioplastia este o procedura ce foloseste un cateter ce are atasat un balon, cu care se patrunde la nivelul arterei stenozate. Cand se ajunge la nivelul zonei de stenoza balonul este umflat si se realizeaza astfel marirea lumenului arterial. La acel nivel este introdus un stent ce va mentine artera permeabila. Bypass-ul arterial foloseste o grefa de artera, luata in general de la pacient, din alta parte a corpului, care este pusa in locul arterei stenozate pentru a obtine o buna vascularizatie a tesuturilor de la acel nivel.

Ulcerul si gangrena

Ulceratia piciorului este una din complicatiile ce pot apare la persoanele cu diabet zaharat. Persoanele cu diabet zaharat, ce au pentru o perioada lunga de timp valori glicemice mari, sunt predispuse de a face complicatii. Riscul unui pacient cu diabet de a face o ulceratie a piciorului pe parcursul vietii lui este de 15-25%. Ulceratiile piciorului la pacientii cu diabet zaharat nu apar spontan, ele necesita factori precipitanti. La nivelul membrelor inferioare se produc leziuni ale nervilor si vaselor datorate valorilor glicemice mari. Asadar riscul de ulceratii este foarte mare deoarece pacientul isi pierde sensibilitatea la nivelul membrelor inferioare. Asemanator nervilor si vasele sufera leziuni. O vascularizatie deficitara poate face dificila vindecarea unei rani. Datorita sensibilitatii diminuate la acest nivel leziunea poate trece neobservata si se poate infecta. Persoanele cu diabet care au neuropatie diabetica, arteriopatie obliteranta cronica au un risc foarte mare de a face o ulceratie a piciorului diabetic. De asemenea un rol important in apariria ulceratiei il joaca infectarea unei leziuni, ce foarte frecvent trece neobservata datorita sensibilitatii diminuate, sau o leziune care datorita vascularizatiei deficitare se vindeca foarte greu si riscul de infectare este foarte mare. Asadar etiologia ulceratiei piciorului diabetic reprezinta o suma de factori.

Persoanele cu istoric pozitiv de ulceratie sunt la risc crescut de a dezvolta fie alta ulceratie, fie deformari ale piciorului si chiar amputatie. Majoritatea amputatiilor sunt precedate de ulceratii ale piciorului. Aceste persoane sunt considerate a fi la risc inalt de a dezvolta afectiuni ale piciorului diabetic si este necesara o urmarire atenta a lor. Ulceratiile piciorului diabetic sunt leziuni cronice, iar tratamentul lor presupune debridarea energica a leziunii pana la tesut sanatos. Debridarea reprezinta indepartarea sistematica a tesuturilor necrozate / moarte. Ea se face mecanic, chimic, enzimatic sau biologic. In general debridarea mecanica/chirurgicala este cea mai frecventa si rapida metoda, si atunci cand este prezenta infectia este chiar obligatorie. Debridarea se face pana la nivelul tesuturilor vii fara a ajunge la nivelul structurilor osoase. Debridarea este urmata de pansament. Se pot folosi si aplicatii locale cu unguente ce ajuta la o vindecare mai rapida. Sunt si alte terapii: oxigenoterapia hiperbara, aplicatii locale de derm uman de cultura, terapia genetica, terapia cu ajutorul larvelor, insa sunt folosite mai putin.

Daca neuropatia diabetica este considerata cel mai important factor de risc pentru producerea ulceratiilor, arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare reprezinta cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea lor. Asadar o categorie la risc sunt pacientii la care pulsul periferic este absent si la care trebuie realizata o atenta evaluare vasculara. Gangrena reprezinta un stadiu mai avansat al ulcerului piciorului diabetic. Gangrena piciorului diabetic reprezinta necroza sau ischemia unei zone a piciorului ce include atat tegumentul cat si tesuturile subiacente: muschi, tendoane, articulatii sau oase. Necroza (moartea) celulelor apare datorita pierderii vascularizatiei ( responsabila de transportul oxigenului si a substantelor nutritive) la acel nivel, iar aceasta se poate acompania sau nu de infectie bacteriana. Apare in special la personale in varsta care au diabet zaharat de foarte mult timp cu numeroase complicatii.

Gangrena este de doua feluri: uscata si umeda.

Gangrena uscata apare datorita pierderii vascularizatiei arteriale. Initial la nivelul tegumentului regiuni afectate poate apare o linie rosie care marcheaza limitele pana la care se intind tesuturile afectate. In fazele incipiente gangrena uscata a piciorului determina o durere surda sau dimpotriva, zona afectata, poate fi extrem de dureroasa la atingere. Aceste simptome pot trece neobservate, în special la vârstnici sau la cei cu neuropatie diabetica periferica la care sensibilitatea periferica este diminuata. Piciorul afectat poate fi rece, uscat si ridat. De asemenea, in stadiile ulterioare pielea regiunii afectate sufera treptat modificari de culoare, de la o culoare maron inchis, la albastru-purpuriu inchis pana la complet negru (datorat formarii de sulfat de fier din hemoglobina descompusa) cu uscarea si lichefierea tesutului respectiv. Aceasta conditie poate continua neobservata timp de saptamani sau luni, in special la persoanele in varsta. In cele din urma, tesuturile afectate gangrenoase devin vizibil separate de tesuturile inconjuratoare sanatoase. Gangrena uscată de o asemenea magnitudine este extrem de rara, cu exceptia cazului cand pacientii refuza amputarea.

Gangrena umeda apare atunci cand se pierd atat vascularizatia arteriala cat si cea venoasa. Ea poate fi confundata foarte usor ca aspect cu gangrena uscata suprainfectata. Gangrena umeda este foarte frecventa la pacientii ce au diabet zaharat de mult timp, cu multiple complicatii. Gangrena umeda a piciorului diabetic este o starea grava, in care infectia bacteriana se poate raspandi fiind astfel fatala. Se prezinta ca gangrena uscata, dar este mai moale la atingere, tesutului adiacent este lichefiat si emana un miros ofensator. Piciorul sau degetetele de la picior pot fi umflate, rosii si calde. Cel mai frecvent gangrena umeda este cauzata de o ocluzie acută (obstructie completa) ca de exemplu: boala arteriala periferica; garoul (un bandaj strans pentru a opri o sangerare sau fluxul de sange); bandaje restrictive; traumatisme (leziuni, rani).

Boala arteriala periferica si infectiile piciorului sunt adesea strans legate, pentru ca circulatia deficitara duce la un esec al organismului de a lupta impotriva infectiei în zonele periferice, cum ar fi degete/picior. In general, gangrena umeda se dezvoltă mult mai rapid din cauza blocarii fluxului sangvin venos, decat a fluxului sangvin arterial. Mai exista un tip de gangrena pe care unii o includ in tipul gangrenei umede si anume gangrena gazoasa. Este foarte frecvent intalnita in cazul ranilor ce apar datorita unor accidente, rani ce se suprainfecteaza cu un germen numit Clostridium. Acest tip de infectie este foarte contagios.

Tratamentul gangrenei este unul chirurgical fie ca este vorba de debridare (indepartarea tesuturilor moarte pana la tesut viu bine vascularizat ce se poate vindeca) sau de amputatie (indepartarea unei parti a corpului de ex. degete, picior). In cazul gangrenei uscate neinfectate tratamentul este local fara a necesita, in stadiile incipiente, amputatie. Totusi in cazul in care gangrena este suprainfectata si sunt prinse teuturile inconjuratoare, mai ales osul (osteomielita), poate fi necesara interventia chirurgicala (amputatia). Amputatia, desi foarte traumatizanta pentru pacient reprezinta o procedura de indepartare a pericolului ca infectia sa se raspandeasca, fara de care viata pacientului putand fi pusa in pericol.

Piciorul Charcot

Piciorul Charcot (artropatia Charcot) este o boala progresiva de origine neurologica caracterizata printr-o distrugere progresivă a oaselor şi articulaţiilor piciorului. Apare cel mai frecvent la cei cu neuropatie periferica. Neuropatia periferica poate avea mai multe cauze, dar apare cel mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat si la consumatorii cronici de alcool. Oamenii care dezvolta neuropatie periferică se pot plange de durere si furnicaturi la nivelul picioarelor si degetelor de la picioare. Adesea doar un suflu de aer pe picioare poate provoca durere. Din pacate pacientii nu constientizeaza ca nu mai au sensibilitate la nivelul membrelor inferioare. Cel mai frecvent ei vor observa acest lucru mult prea tarziu, in momentul in care vor prezenta o leziune la acest nivel. Medicii pot detecta pierderea sensibiltatii in cadrul examenului clinic general, cu ajutorul unui dispozitiv special de testare, numit monofilament. Din momentul diagnosticarii neuropatiei este foarte important prevenirea aparitiei complicatiilor asa cum este si artropatia Charcot.

Totusi anumite conditii sunt necesare pentru ca artropatia Charcot sa apara. Primul si cel mai important este neuropatia periferica ce determina scaderea capacitatii pacientului de a simti durerea, iar atunci cand piciorul este lezat pacientul continua sa foloseasca piciorul, leziunile se agraveaza si nu au timp sa se vindece. Toate acestea duc in final la slabirea si chiar la fracturi osoase, cu prabusirea articulatiilor si, in final, la deformarea piciorului. Pacientul nu isi mai poate folosi piciorul, ducand la imobilizare si chiar amputatie. In afara de existenta unui traumatism, trecerea lui neobservata, o alta conditie necesara aparitiei artropatiei Charcot o reprezinta prezenta fluxului sanguin adecvat.

In evolutia sa artropatia Charcot are trei faze. Prima etapă se numeşte dislocare. Aceasta implica fragmentarea osului, dislocare de articulatii si pierderea de masa osoasa.Din punct de vedere clinic, picioarele sau gleznele sunt umflate, rosii si calde (piciorul afectat se simte mai cald decât celălalt); pacientul prezinta durere sau sezatie de jena. Foarte frecvent aceasta faza a artropatiei Charcot este confundata cu o infectie.Rezonanta magnetica nucleara (RMN) poate ajuta de multe ori pentru a face distincţia între piciorul Charcot şi infecţia piciorului. Aceasta etapa poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni. Coalescenta sau sudarea caracterizeaza etapa a doua. In acest stadiu „de vindecare” fragmentele osoase se organizeaza, dar fara formare de os nou. Piciorul este acum mai putin umflat si rosu. In cea de-a treia etapa apare formarea de os nou in jurul fragmentelor osoase distruse. Piciorul sau glezna capata un aspect deformat datorita vindecarii într-o poziţie anormala. Culoarea pielii si temperatura se normalizeaza treptat. Datorita acestei deformari a piciorului, pantofii nu se mai potrivesc. Functional, piciorul sau glezna pot fi instabile. Regiunea medie (mijlocie) a piciorului este zona cel mai frecvent afectata.

Prin prabusirea zonei mijlocii a piciorului, apare la nivelul talpii (fata ventrala) o proeminenţă osoasă. La nivelul acestei proeminente fortele de presiune sunt foarte mari iar riscul de aparitie a ulceratiei este foarte mare. In evolutia acestei boli pot apare ulcere, infectia osului si chiar amputatia. Riscul de complicatii creste atunci cand pacientul este obez ceea ce semnifica o presiune mai mare exercitata la nivelul articulatiilor piciorului si a oaselor firave. Deoarece foarte multi pacienti cu diabet au neuropatie diabetica, piciorul Charcot reprezinta o preocupare importanta.

Cel mai important lucru in tratamentul piciorului Charcot este un diagnostic corect. Acest lucru nu este usor de facut de cele mai multe ori. Un factor traumatic nu este obligatoriu pentru a decalnsa boala, iar boala este deobicei prezenta cu un debut si o progresie silentioasa. De exemplu un semn al bolii poate fi doar o senzatie de caldura la nivelul piciorului care poate trece foarte usor neobservata. De aceea de multe ori simptomele piciorului Charcot pot fi confundate cu cele intalnite in celuluita piciorului (o infectie a piciorului). Spre deosebire de celulita, in cazul piciorului Charcot nu avem o infectie, iar tratamentul in cazul piciorului Charcot nu este amendabil cu antibiotice. Totusi multe din cazurile de picior Charcot au asociate o ulceratie ce se poate infecta. In fazele initiale ale bolii radiografia poate sa nu fie suficienta. Cea mai buna metoda imagistica de diagnostic este rezonanta magnetica nucleara (RMN). Mecanismul patologic al piciorului Charcot este afectarea neurologica, asadar examenul neurologic poate ajuta foarte mult in diagnostic.

Tratamentul nonchirurgical

In stadiile initiale ale bolii poate fi necesara imobilizarea pacientului. Deoarece oasele piciorului si articulatia gleznei sunt foarte fragile in stadiile initiale ale bolii acestea trebuiesc protejate pentru ca ele sa se poata vindeca. Evitarea sprijinului pe picior este necesara, in general fiind vorba de 6-9 luni. Eventual, in aceasta perioada pacientului i se poate monta o cizma speciala, ce se poate scoate, sau bratari speciale ce reduc fortele de presiune de la nivelul zonelor cu leziuni. Poate fi necesara folosirea bastonului, carjei sau chiar a scaunului cu rotile. Oasele pot necesita cateva luni pentru a se vindeca, desi la unii pacienti procesul poate dura si mai mult. Pantofi modificati cu insertii specifice, pot fi necesari dupa ce osul s-a vindecat, pentru a permite pacientului sa se intoarca la activitatile lui obisnuite si pentru a preveni aparitia unor alte complicatii ale piciorului Charcot: prevenirea aparitiei ulcerelor si chiar a amputatiei.

Nivelul de activitate fizica poate fi modificat, se instruieste pacientul sa nu forteze piciorul si sa evite traumatismele repetitive de la ambele picioare. Un pacient ce are afectat un picior are un risc foarte mare de a-i fi afectat si celalalt, asadar ambele picioare vor fi protejate. Tehnici de decompresie a nervilor periferici de la nivelul extremitatilor s-au dovedit a avea rezultate excelente in 85% din cazuri. 

Tratamentul chirurgical

In unele cazuri deformarile osoase ce apar la nivelul piciorului afectat sunt severe si pot necesita interventie chirurgicala de reconstructie. Medicul va va indica interventia chirurgicala necesara si potrivita. Pentru a preveni aparitia piciorului Charcot si a complicatiilor lui trebuie sa respectati cateva masuri: mentineti glicemiile la un nivel optim pentru a preveni distructia sau progresia leziunii nervoase, mergeti la controale regulate, inspectati-va zilnic picioarele si daca observati modificati sau semne anuntati imediat medicul dumneavoastra, fiţi atenţi pentru a evita lovirea piciorul si nu exagerati cu programul de exercitii, urmati sfatul medicului pentru a preveni aparitia ulcerelor sau a amputatiei.

Amputatia de picior

Persoanele cu diabet zaharat au un risc mult mai mare de a li se amputa un membru inferior fata de persoanele fara diabet. Diabetul zaharat reprezinta prima cauza de amputatie a membrului inferior. Ce trebuie tinut minte este faptul ca cel mai important lucru in ceea ce priveste prevenirea aparitiei complicatiilor diabetului zaharat, inclusiv a amputatiilor membrelor inferioare, este un control glicemic adecvat. Prezenta valorilor glicemice mari pentru o perioada lunga de timp la persoanele cu diabet duc in cele din urma la aparitia leziunii nervoase si vasculare la nivelul membrelor. Scaderea sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare, datorita leziunii nervoase, insotita de o vascularizatie deficitara pot duce in cele din urma la necesitatea amputatiei. De aceea o identificare precoce a acestor probleme si o interventie la timp pot preveni multe din amputatii.

Se cunoaste faptul ca o examinare atenta a piciorului diabetic poate preveni cu pana la 50% din cazurile de amputatie. Examinarea piciorului trebuie facuta anual pentru depistarea persoanelor la risc. Persoanele la risc trebuiesc examinate mult mai des pentru depistarea unor factori de risc suplimentari. Pe langa examinarea efectuata de medicul dumneavoastra curent este foarte importanta autoexaminarea piciorului. Sunt considerati factori de risc independenti pentru amputatia membrelor inferioare neuropatia diabetica periferica, boala vasculara periferica si istoric de ulcer al piciorului. Semnele de neuropatie diabetica periferica, absenta bilaterala a pulsului, scaderea sensibilatii vibratorii bilateral, abolirea reflexelor osteotendinoase sunt de doua ori mai frecvente la cei ce au suferit o amputatie. Un alt factor de risc important in ceea ce priveste amputatiile este fumatul. Fumatul afecteaza vasele mici de la nivelul membrelor si poate agrava si mai mult aceasta problema. Majoritatea celor ce au suferit o amputatie au fost sau sunt fumatori.

Informatii suplimentare

Privacy Preference Center

Close your account?

Your account will be closed and all data will be permanently deleted and cannot be recovered. Are you sure?