Neuropatia diabetica

Persoanele cu diabet cu valori mari ale glicemiei pentru o perioada lunga de timp au un risc important de a dezvolta neuropatie diabetica. Aceasta reprezinta o leziune, ce apare la nivelul tuturor nervilor, cauzata de diabet. Persoanele la risc de a dezvolta aceasta afectiune sunt cele cu un control glicemic precar, cu valori glicemice mari pentru o perioada indelungata de timp, cu dislipidemie (nivelul colesterolului, trigliceridelor mare), hipertensivi si supraponderali.

Initial bolnavul poate fi asimptomatic, in timp insa apar semne si simptome cum ar fi durere, amorteala sau furnicaturi in special la nivelul membrelor inferioare. Dar afectarea nervoasa are loc la nivelul tuturor sistemelor si organelor: sistemul digestiv, sistemul cardiovascular, sistemul vizual, organelor sexuale, etc.

De asemenea un risc mare de a face neuropatie diabetica au persoanele in varsta care au diabet de foarte multi ani (peste 10-15 ani). Peste 50% din pacientii cu diabet zaharat fac un anumit tip de neuropatie la un anumit moment.

Valori glicemice mari pe o perioada indelungata de timp duc asadar la aparitia neuropatiei diabetice. Dar mai sunt si alti factori care influienteaza, cum ar fi: stilul de viata (fumatul, consumul de alcool, activitatea fizica), factorii genetici, factorii metabolici(alte afectiuni asociate dislipidemie, hipertensiune arteriala,..), factorii vasculari (lezarea vaselor sangvine ce deservesc nervii), factorii inflamatori / proinflamatori.

Simptomele neuropatiei diabetice difera in functie de tipul de organ pe care il deserveste nervul afectat. Initial simptomele pot lipsi sau pot trece neobservate, insa o data cu trecerea anilor leziunea nervoasa se poate agrava iar simptomele se pot accentua. Leziunea nervoasa poate fi senzitiva, motorie sau autonomica in functie de tipul de nerv afectat. In unele cazuri avem un debut brusc si sever a simptomelor.

Cele mai frecvente semne si simptome ale neuropatiei diabetice sunt:

  1. la nivelul membrelor, in special la cele inferioare: amorteala, intepaturi, arsura, durere, contractii musculare, scaderea sensibilitatii, initial a celei termice si dureroase, scaderea fortei musculare
  2. sistemul digestiv: greata, varsaturi, balonare, diaree, constipatie
  3. sistemul cardio-vascular: hipotensiune ortostatica (scaderea tensiunii arteriale la ridicarea din clino- in ortostatism insotita de ameteala, transpiratii)
  4. sistemul renal: probleme la urinat
  5. probleme sexuale: disfunctie erectila, uscaciunea vaginului.

Clasificarea neuropatiei diabetice se face in functie de timpul de nerv afectat in:

  1. neuropatie diabetica periferica: se refera la afectarea extremitatilor, membrele superioare si mai ales a celor inferioare(ex: degete, picior, mana)
  2. neuropatia diabetica autonomica: se refera la afectarea organelor interne (inima, vasa sangvine, sistemul digestiv, tract urinar, organele sexuale, glandele sudoripare, ochii, plamanii)
  3. neuropatia diabetica proximala: se manifesta prin afectarea musculaturii centurilor inferiaora si superioara (durere ce apare mai ales la nivelul coapsei, feselor si soldurilor)
  4. neuropatia focala: afectarea unui singur nerv sau a unui grup de nervi ce deservesc o anumita zon/regiune/organ (ochii, muschii faciali, urechile, pelvis, torace, abdomen, coapse)

1. Neuropatia diabetica periferica

Se mai numeste si neuropatia diabetica senzitivo-motorie sau simetrica. In cadrul acestei afectiuni sunt afectate in special membrele inferioare si cele superioare.

Cel mai frecvent pacientii prezinta: senzatie de amorteala, scaderea sensibilitatii termice si dureroase initial si ulterior si a celei tactile, durere, furnicaturi, arsura, intepaturi, durere ascutita, crampe, sensibilitate extrema la atingerile usoare. Toate acestea sunt simetrice, afecteaza ambele membre drept si stang in egala masura si foarte frecvent se agraveaza mai ales in cursul noptii.

Poate apare slabiciune musculara si diminuarea/pierderea reflexelor osteotendinoase, in special la nivelul calcaiului ducand in cele din urma la deformari ale piciorului, deformarea degetelor piciorului numite „degetele ciocan” sau chiar prabusirea articulatiei piciorului mijlociu („piciorul Chacot”).

La nivelul zonelor cu sensibilitate scazuta pot apare rani/leziuni ce pot trece neobservate. Ele se pot infecta foarte usor. Netratate la timp infectia poate afecta osul, in acest caz fiind necesara amputatia. Studiile sustin ca pana la 50% din aceste amputatii ar putea fi prevenite daca pacientul si-ar inspecta atent picioarele si daca se-ar actiona la timp. Pacientii mai pot acuza pierderea echilibrului si a coordonarii.

2. Neuropatia autonomica

Reprezinta afectarea nervilor care controleaza organele interne (inima, vasele sangvine, tractul digestiv,plamanilor, tractului renal, organele sexuale,vederea, etc), tensiunea arteriala si chiar nivelul glicemiei (hipoglicemiile ce nu mai sunt recunoscute de catre pacient, care trec neobservate datorita afectarii nevoase a sistemului implicat in refacerea valorilor glicemice dupa un episod hipoglicemic).

In mod normal atunci cand glicemia scade sub un anumit nivel organismul nostru ne avertizeaza prin simptome cum ar fi tremuraturi, palpitatii, transpiratie. La persoanele cu neuropatie autonomica aceste semnale dispar iar pacientul nu mai este avertizat in legatura cu acest lucru cu consecinte destul de grave.

Tot datorita afectarii nervoase unele persoane pot prezenta ameteli la trecerea din clinostatism in ortostatism. Aceasta se numeste hipotensiune ortostatica si este datorata pierderii capacitatii sistemului cardiovascular de a-si regla tensiunea si alura ventriculara. Pentru unele persoane aceasta afectiune poate fi invalidanta.

Afectarea sistemului digestiv se manifesta in special prin tendinta la constipatie. Afectarea inervatiei stomacului duce la o golire mai lenta a acestuia, cu aparitia senzatiei de balonare, greata si chiar varsaturi. Aceasta se numeste gastropareza si poate agrava starea pacientului care nu se poate alimenta corespunzator cu aparitia malnutritiei.

Afectarea nervilor ce deservesc esofagul poate determina dificultati de deglutitie (dificultati de a inghiti bolul alimentar). La nivelul intestinului neuropatia poate determina aparitie alternantei constipatie cu episoade diareice frecvente, necontrolate, ce apar mai ales in cursul noptii. Toate aceste lucruri duc in cele din urma la scadere ponderala cu aparitia altor complicatii cu o crestere importanta a mortalitatii generale.

Afectarea vezicii urinare poate determina o golire incompleta a ei cu tulburi de urinat, favorizarea inmultirii bacteriene datorita stazei si in final aparitia infectiilor urinare. Sau poate apare incontinenta urinara (persoana respectiva nu mai are senzatia de vezica plina).

Neuropatia afecteaza treptat functia sexuala, atat la barbati cat si la femei.

Unii pacienti pot prezenta transpiratii profuze mai frecvent in cursul noptii sau chiar in timp ce mananca aceasta fiind datorata afectarii glandelor sudoripare implicate in procesul de termoreglare.

Neuropatia poate afecta pupila ce nu se mai adapteaza corespunzator la stimului luminos ducand in final la tulburari de vedere. Prima data este afectata adapatarea vederii la intuneric (putand fi o problema pentru pacient mai ales in ceea ce priveste condusul noaptea).

3. Neuropatia proximala

Se mai numeste si neuropatia lombo-sacrata, sau femurala, sau amiotrofie. Ea debuteaza frecvent cu durere la nivelul coapselor, soldurilor si a feselor. Spre deosebire de neuropatia periferica aceasta debuteaza pe o singura parte a corpului. Se intalneste mai frecvent la persoanele in varsta, care au diabet zaharat de foarte mult timp.

In stadii avansate apare slabiciune musculara la nivelul centurii lombosacrate cu imposibilitatea ridicarii din clinostatism in ortostatism, acesti pacientii necesitand frecvent ajutor pentru a se ridica din sezut in picioare. Tratamentul durerii si recuperarea acestor pacientii sunt foarte dificile, cu sanse de reusita minime.

4. Neuropatia focala

Apare prin afectarea unui singur nerv sau a unui grup de nervi. Debutul este frecvent brusc. Durerea din cadrul neuropatiei autonomice poate fi atroce, cu debut nepredictibil si apare frecvent la persoanele in varsta ce au diabet zaharat de mult timp. Totusi durerea se amelioreaza frecvent de la sine dupa o perioada de cateva saptamani sau luni, fara a da complicatii pe termen lung.

Pacientii pot acuza: incapacitatea de a focusa ochii, vedere dubla, durere retrooculara, paralizie periferica pe o parte a fetei („paralizia Bell”), durere severa intr-o anumita zona a corpului pe traiectul nervului afectat (la nivelul zonei lombare sau a pelvisului, pe fata anterioara a coapsei, la nivelul gambei in special pe fata exterioara).

Pacientii pot prezenta durere retrosternala aceasta putand fi confundata cu durerea ce apare in cazul infarctului miocardic. Durerea se poate localiza si la nivelul abdomenului putand fi confundata cu durerea din diferitele patologii din sfera abdominala (apendicita acuta, pancreatita acuta).

Frecvent la persoanele cu diabet zaharat apare compresia nervilor, cel mai des intanit este sindromul carpian ce determina amorteala, intepaturi si durere la nivelul mainii, uneori ajungandu-se la oboseala musculara cu incapacitatea mobilizarii articulatiei mainii.

Prevenirea neuropatiei diabetice

In primul rand trebuie respectat un stil de viata sanatos, cu respectarea regimului alimentar recomandat de medicul nutritionist, cu renuntarea la fumat si efectuarea exercitiului fizic usor zilnic minim 30 minute (de ex. mers pe jos).

In al doilea rand efectuarea controalelor periodice la medicul diabetolog pentru evaluarea clinica si metabolica ce vor cuprinde un examen clinic si metabolic general, cu examinarea atenta a pielii, muschilor, sistemului osteotendinos si a sensibilitatii tactile, termice si dureroase. Medicul va face un scurt istoric al bolii dumneavoastra si va cauta principalele semne si simptome specifice neuropatiei diabetice.

Control glicemic adecvat. Studiile au dovedit ca un control glcemic adecvat poate preveni peste 50% din cazurile de neuropatie diabetica.

Ingrijirea atenta a piciorului. Anual medicul diabetolog va va recomanda un control atent al piciorului diabetic pentru prevenirea/depistarea precoce a aparitiei neuropatiei diabetice. In cadrul examenului clinic general un rol important il are examinarea piciorului. Acesata se face de obicei cu ajutorul monofilamentului Semmes-Weinstein (10-g) din nylon de catre medicul dumneavoastra.

Daca medicul considera a fi necesare se pot face si alte investigatii. Electromiografia sau transmiterea nervoasa ne arata cat de bine raspunde nervul la transmiterea nervoasa. Ea ne arata ce nerv este lezat si cat de extinsa este leziunea.

In cazul in care este afectata vezica urinara cu aparitia golirii incomplete a ei medicul dumneavoastra poate indica efectuarea unei ecografii abdominale.

Tratamentul neuropatiei diabetice

Cel mai important lucru in cadrul tratamentului neuropatiei diabetice este prevenirea progresiei leziunii nervoase, din momentul in care aceasta a fost diagnosticata. Principala si cea mai importanta modalitate de prevenire a progresiei leziunii nervoase este controlul glicemic corespunzator. Initial unii pacienti pot prezenta chiar o accentuare, inrautatire a simptomatologiei, atunci cand vor obtine un control glicemic adecvat.

Cel mai frecvent pacientii acuza durere. Atunci cand este necesar medicul poate recomanda pacientului un tratament pentru ameliorarea durerii. Cele mai frecvente medicamente folosite in tratamentul durerii, doar la indicatia medicului, sunt:

  • antidepresivele triciclice: amitriptiline, imipramine, desipramine. Alte antidepresive: duloxetine, bupropion, paroxetine
  • anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin, carbamazepine, lamotrigine
  • opioide/opioide-like: oxycodone, tramadol

Duloxetinele si pregabalinul sunt medicamente aprobate de FDA in tratamentul neuropatiei diabetice dureroase. Totusi toate aceste medicamente au efecte adverse importante si se folosesc cu mare atentie, uneori chiar sunt interzise la persoanele in varsta cu o anumita patologie asociata.

Antiinflamatoarele se pare ca nu au rezultate favorabile in ceea ce priveste tratamentul neuropatiei diabetice si ca urmare a acestui fapt nu este recomandata flolosirea lor.

Exista si tratament local: plasturi cu lidocaina, spray sau diverse unguente cu rezulatate bune.

In ceea ce priveste tratamentul cu acid alfa-linoleic studiile au aratat ca acestea pot ameliora simptomele si chiar imbunatati functia nervoasa.

Tratamentele alternative cu lumina laser, stimulare electrica, stimulare magnetica pot fi utile insa sunt necesare studii clinice suplimentare pentru dovedirea eficientei acestora.

Daca sunteti diagnosticat cu gastropareza medicul va poate recomanda sa aveti mese dese, in cantitati mici. Atunci cand simptomatologia este severa trebuie se contactati medicul dumneavoastra pentru a va da un tratament specific.

Daca prezentati hipotensiune ortostatica insotita de ameteala la ridicarea din clinostatism medicul va poate recomanda sa va ridicati treptat, initial la marginea patului in sezut si dupa cateva minute de stat in sezut sa va ridicati in picioare. De asemenea va poate ajuta purtarea unor sosete elastice care sa faciliteze intoarcerea venoasa.

Daca simptomatologia este severa medicul dumneavoastra va poate recomanda un tratament medicamentos (de ex: medicamentele ce retin sarea in organism). Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea in mentinerea unui tonus muscular si in mentinerea coordonarii miscarilor.

In ceea ce priveste problemele sexuale ce pot apare in cadrul neuropatiei diabetice medicul dumneavoastra trebuie sa excluda posibile cauze hormonale. Daca acestea se exclud si se pune diagnosticul de neuropatie diabetica atunci puteti discuta cu medicul dumneavoastra in legaturile cu metodele de tratament ale acestei afectiuni.

Examinarea piciorului joaca un rol important in cadrul tratamentului neuropatiei diabetice. Persoanele cu diabet si mai ales cele cu neuropatie diabetica trebuie sa-si inspecteze si sa-si ingrijeasca atent in fiecare zi piciorele. Persoanele cu neuropatie diabetica prezinta afectarea sensibilitatii, iar o leziune la nivelul piciorului care trece neobservata se poate infecta, riscul de amputatie crescand foarte mult mai ales daca infectia se va extinde la nivelul osului.

Fumatul agraveaza neuropatia diabetica si creste si mai mult riscul de amputatie. De aceea renuntarea la fumat joaca un rol foarte important in tratamentul neuropatiei diabetice.

Hipoglicemia