Ingrijirea pe durata sarcinii

1. Controlul glicemiei in timpul sarcinii la femeia cu diabet

Scopul tratamentului este obtinerea unor glicemii cat mai aproape de cele ale femeilor fara diabet, pentru a evita complicatiile sarcinii asociate cu diabetul zaharat. Trebuie avut in vedere faptul ca o dieta prea restrictiva pentru a evita cu orice pret tratamentul cu insulina este daunatoare deoarece duce la restrictii de crestere fetala, adica fatul nu se dezvolta suficient de bine si de repede. Pe de alta parte, un tratament prea agresiv poate induce hipoglicemii repetate, cu efecte negative. Trebuie gasita o balanta in privinta tratamentului, astfel incat el sa se adapteze pe fiziologia sarcinii.

In diabetul zaharat de tip 1, controlul glicemic se obtine prin cresterea frecventei automonitorizarii glicemice cu aparatele de testare a glicemiei din deget si adaptarea continua a dozelor de insulina din cadrul terapiei bazal-bolus.

In tipul 2 de diabet, marea majoritate a femeilor vor avea nevoie temporara de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii, deoarece medicamentele antidiabetice orale sunt contraindicate in sarcina. In curand, unele dintre ele vor obtine aprobarea pentru folosire in sarcina, deoarece sunt studii care au aratat ca sunt sigure in sarcina, dar pana atunci trebuie respectat ce scrie pe prospectul medicamentului.

In diabetul gestational, jumatate din femei vor fi tratate doar cu dieta, iar cealalta jumatate vor primi si insulina.

Sarcina trebuie pregatita cu atentie, astfel incat aparitia ei sa nu ia prin surprindere nici femeia in cauza si nici medicul care o ingrijeste. De multe ori, imediat dupa ce ramane insarcinata, se primeste informatia ca va urma o crestere a glicemiilor si aproape intotdeauna o recomandare de crestere a dozelor de insulina. Acest lucru nu este corect in orice situatie.

In cazul in care la momentul conceptiei controlul glicemic este prost este adevarat ca el trebuie ameliorat si implicit dozele de insulina for fi crescute / inmultite. Aceasta crestere a dozelor se va face lent, deoarece o scadere brusca a glicemiilor medii se asociaza cu o inrautatire a complicatiilor microvasculare (de ex. retinopatia). Rezulta de aici importanta obtinerii unui bun control glicemic inainte de sarcina.

Daca insa la momentul conceptiei exista un control glicemic bun, trebuie stiut ca in mod normal, atat glicemiile cat si necesarul de insulina SCAD in primul trimestru de sarcina. Acest lucru se produce prin cresterea fiziologica (normala) a sensibilitatii organismului la actiunea insulinei. Mentinerea sau cresterea dozelor de insulina se va asocia inevitabil cu aparitia hipoglicemiilor, mai ales ca raspunsul hormonal de contrareglare la hipoglicemii (glucagonul si catecolaminele sunt antidotul organismului la hipoglicemie) nu functioneaza cum trebuie in aceasta perioada. Aceste hipoglicemii au tendinta sa apara noaptea si sa nu fie sesizate. Acest lucru duce adesea la hipoglicemii severe, in care o alta persoana este cea care rezolva problema, deoarece femeia afectata nu mai este capabila sa se ingrijeasca.

Riscul de hipoglicemii este mai mare in tipul 1 (66% dintre femei sunt afectate) comparativ cu tipul 2 (20% din femei sunt afectate) de diabet. Daca hipoglicemiile se repeta, pe langa masurile obisnuite de preventie este bine ca femeia in cauza sa evite condului masinii pentru 3-4 luni. In cazul femeilor cu diabet de tip 1 trebuie instruita familia asupra modului de administrare a glucagonului, ca solutie salvatoare in cazul unei hipoglicemii severe. Riscul de hipoglicemii scade semnificativ in a doua parte a sarcinii (dupa saptamana 20).

Automonitorizarea glicemica in timpul sarcinii trebuie facuta de minim 4 ori pe zi, chiar daca acest lucru este deopotriva costisitor si usor neplacut pentru viitoarea mamica. Beneficiile sunt insa mult mai mari. Testari suplimentare sunt necesare in cazul aparitiei unei hipoglicemii sau pentru evaluarea periodica a glicemiei la ora 3 noaptea (pentru evitarea hipoglicemiilor nocturne, in special in primul trimestru).

Tratamentul cu doua prize de insulina premixata este net inferior ca rezultate ale sarcinii comparativ cu tratamentul bazal-bolus. Insulinoterapia bazal-bolus presupune existenta unei insulina ce asigura nivelul bazal de insulina pe 24h si a altei insuline, administrata la mese, care asigura insulina necesara combaterii cresterii glicemice postprandiale. Tratamentul bazal-bolus asigura aceleasi performante ca in cazul pompei de insulina, cu conditia instruirii corecte a pacientului si posibilitatii de automonitorizare.

In cazul unui tratament cu 4-5 prize de insulina (bazal-bolus) trebuie sa existe o atenta si continua ajustare a lor in functie de efortul fizic, aportul alimentar si glicemii. Pentru insulina bazala de la culcare, aceasta se creste cu 2U daca dimineata este constant (3 zile) glicemia >110mg/dl si se scade cu 2U daca a fost hipoglicemie peste noapte sau dimineata glicemia este constant <90 mg/dl. Dozele de insulina administrate la mese se ajusteaza cel mai bine in functie de glicemia la o ora (alternativ se poate folosi glicemia de la 2h sau inainte de masa urmatoare, dar cu rezultate usor mai slabe). Tinta de glicemie la o ora este de 140 mg/dl. Aceste tinte de glicemie pot fi relaxate in canditiile in care obtinerea lor se insoteste de aparitia frecventa a hipoglicemiilor.

In timpul sarcinii sunt contraindicate conform prospectului o serie de modalitati terapeutice, in primul rand datorita lipsei unor dovezi suficient de puternice in privinta sigurantei produsului. Aceste dovezi se acumuleaza insa rapid si foarte probabil in viitorul apropiat urmatoarele produse vor fi scoase de pe lista neagra si vor putea fi utilizate in sarcina: metformin, sulfonilureice (glibenclamidul e foarte aproape) si analogi de insulina. Analogii de insulina sunt in prezent larg folositi in sarcina si au beneficii substantiale. Trebuie insa stiut ca prospectul interzice acest lucru si este bine ca un consimtamant informat sa fie consemnat in fisa pacientei.

2. Ingrijirea in trimestrul 1 de sarcina la femeia cu diabet

Femeile cu diabet care descopera ca au ramas insarcinate trebuie sa mearga de urgenta atat la ginecolog (obstetrician), cat si la medicul lor diabetolog. Nu trebuie sub nicio forma asteptata consultatia programata pentru reteta de diabet, ci din contra, se va face o noua programare cat mai repede. Daca sacina nu a fost pregatita cu efectuarea investigatiilor obligatorii antesarcina, acestea trebuie efectuate cat mai repede. Lista lor poate fi consultata aici.

La prima vizita la medicul diabetolog dupa ce a ramas insarcinata trebuie ca femeia sa aduca o lista exacta a medicametelor pe care le ia, inclusiv naturiste sau care ea le considera ca fiind obisnuite / neimportante. Medicamentele interzise in sarcina sunt mult mai numeroase decat cele permise, iar medicul dumneavoastra va poate sfatui in acest sens. Se vor evalua complicatiile microvasculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) si cardiovasculare. Mare atentie la administrarea acidului folic (5 mg/zi), care nu trebuie sa lipseasca si care ideal trebuia inceput inainte de conceptie. Mai multe detalii privind pregatirea sarcinii gasiti aici.

Tratamentul antidiabetic trebuie revizuit, cu mentiunea ca majoritatea pacientelor cu diabet zaharat de tip 2 vor avea nevoie de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii. Regimul alimentar trebuie reexplicat, cu mare atentie in privinta riscului de hipoglicemie in primul trimestru. Se recomanda in general 200g hidrati de carbon (HC) pe zi, dintre care 30g sub forma de fibre alimentare si restul cat mai mult cu index glicemic mic (cu absorbtie lenta).

Contrar asteptarilor, necesarul de calorii in sarcina creste foarte putin, cu doar 100 kcal in primul trimestru si 300 kcal in ultimul trimestru. Castigul ponderal pe toata perioada sarcinii nu ar trebui sa depaseasca 13 Kg. Efortul fizic se va face in limita tolerantei individuale, cu minim 30 minute pe zi de efort fizic moderat. Glicemiile trebuie aduse cat mai aproape de normal, fara insa a le scadea brusc, deoarece acest lucru ar putea sa inrautateasca starea complicatiilor microvasculare.

La 6-8 saptamani trebuie facuta o ecografie care sa stabileasca viabilitatea si varsta sarcinii. La 11-13 saptamani trebuie facut testul pentru sindromul Down care consta in ecografie pentru stabilirea varstei gestationale si recoltare de sange pentru triplul test (alfafetoproteina, estriol neconjugat si HCG-gonadotropina chorionica umana). Triplul test da informatii orientative asupra riscului de sindrom Down (trisomia 21), Edwards (trisomia 18) si defecte de tub neural. In urma rezultatului la test femeia poate primi o indicatie de efectuare ulterioara a amniocentezei pentru precizarea mai exacta a riscului.

3. Ingrijirea in trimestrul 2 de sarcina la femeia cu diabet

Incepand cu trimestrul 2 de sarcina (saptamanile 13 – 27) sensibilitatea la insulina incepe sa scada. Din acest motiv necesarul de insulina incepe sa creasca treptat. Prima care trebuie crescuta este doza de insulina bazala, care trebuie atent titrata catre maximul suportat de femeie fara hipoglicemie peste noapte sau glicemie dimineata <90mg/dl (5 mmol/l). Exista si o veste buna, in aceasta perioada scade foarte mult riscul de hipoglicemie, astfel incat dozele de insulina pot fi crescute mai usor.

In saptamana 16 trebuie facut un nou examen fund de ochi la femeile care se stiu cu retinopatie, inclusiv la cele cu afectarea retiniana descoperita recent, in primul trimestru. Femeile care se stiu cu hipertensiune sau cu eliminare anormala de albumina in urina (micro sau macroalbuminurie) trebuie sa isi monitorizeze cu atentie tensiunea arteriala, deoarece poate sa inceapa sa creasca. Tratamentul hipertensiunii arteriale in sarcina nu este usor (de ex. cu alfametildopa) si trebuie facuta o vizita in acest sens la doctor imediat cum se descopera hipertensiunea.

In saptamana 20 se pot simti miscarile fetale de catre femeile care sunt la prima sarcina. Daca ati mai avut o sarcina inainte, miscarile fetale se pot simti din saptamana 18, iar in unele cazuri chiar si in saptamana 16.

In situatia in care triplul test nu a fost facut la sfarsitul trimestrului 1, el trebuie neaparat facut la inceputul trimestrului 2 (saptamana 13-14). El consta in ecografie pentru stabilirea varstei gestationale si recoltare de sange pentru triplul test (alfafetoproteina, estriol neconjugat si HCG-gonadotropina chorionica umana). Triplul test da informatii orientative asupra riscului de sindrom Down (trisomia 21), Edwards (trisomia 18) si defecte de tub neural. In urma rezultatului la test femeia poate primi o indicatie de efectuare ulterioara a amniocentezei pentru precizarea mai exacta a riscului.

In saptamana 20-24 trebuie facuta o ecografie morfologica fetala (3D/4D) pentru malformatii congenitale, care va include o evaluarea foarte atenta a cordului.

In saptamana 24-28 se recomanda efectuarea de catre femeile fara diabet cunoscut a testului de toleranta la glucoza cu 75g, cu recoltarea a 3 glicemii (bazal, 1h si 2h) si interpretare conform noilor criterii derivate din studiul HAPO. Mai multe detalii gasiti aici.

In saptamana 24-26 se recomanda efectuarea unor analize de laborator de siguranta, care sa includa hemoleucograma, sideremie, uree, creatinina, acid uric, sumar de urina. Testul pentru Toxoplasmoza este obligatoriu pentru femeile cu lipsa anticorpilor IgG la evaluarea antesarcina.

Cresterea in greutate este minima in trimestrul 1 (2Kg), dar se accelereaza inevitabil in trimestrul 2. Mare grija la dieta si nu uitati ca in trimestrul 3 va fi cea mai mare crestere ponderala, iar tinta de 13 Kg maxim castig ponderal in sarcina nu este usor de atins.

 4. Ingrijirea in trimestrul 3 de sarcina la femeia cu diabet

In trimestrul 3 se realizeaza o importanta crestere in greutate atat a mamei cat si a fatului. Frecvent copii din mame cu diabet sa nasc cu o greutate peste 4000g, purtand denumirea de macrosomi. Acest lucru poate impiedica nasterea naturala si poate impune uneori operatia cezariana. Un diabet dezechilibrat creste riscul de nastere a unui fat macrosom. Mare atentie la controlul glicemic.

In trimestrul 3 se impune verificarea ritmului de crestere fetala si a lichidului amniotic prin ecografii seriate in saptamanile 28, 32-33 si 36. Ecografia din saptamana 36 va urmarii biometria si morfologia fetala si va stabili data si modul de nastere.

In situatia in care mama se cunoaste cu retinopatie, se recomanda efectuarea unui nou examen fund de ochi in trimestrul 3.

Tensiunea arteriala trebuie controlata frecvent, in special la femeile cu eliminare urinara anormala de proteine. Preeclamsia este o complicatie a sarcinii care apare mult mai frecvent in prezenta diabetului.

In saptamana 28, daca nu s-a facut deja la sfarsitul trimestrului II, se recomanda efectuarea de catre femeile fara diabet cunoscut a testului de toleranta la glucoza cu 75g, cu recoltarea a 3 glicemii (bazal, 1h si 2h) si interpretare conform noilor criterii derivate din studiul HAPO. Mai multe detalii gasiti aici.

Datorita riscului suplimetar adus de prezenta diabetului pentru complicatii ale sarcinii se recomanda repetarea in aceasta perioada a unor analize cum ar fi: hemoleucograma, glicemie, calciu total si ionic, coagulograma, sumar de urina, urocultura (frecvent infectiile urinare sunt asimptomatice), frotiu si cultura de secretie vaginala.

Pregatirea sarcinii                                                                                           Nasterea si ingrijirea dupa nastere