Pregatirea sarcinii la femeia cu diabet

1. Controlul glicemic inaintea conceptiei la femeia cu diabet

Pregatirea sarcinii este foarte importanta, putand reduce de pana la cinci ori riscul evenimentelor nedorite. Totusi doar o treime dintre femeile cu diabet isi pregatesc cu atentie sarcina. O alta treime isi planifica momentul conceptiei, dar nu primesc ingrijirea necesare pregatirii sarcinii, iar ultima treime au o sarcina neplanificata si nu au primit ingrijire anteconceptie deoarece nu aveau de gand sa ramana insarcinate.

Pana la jumatate din femeile insarcinate cu diabet, care nu au avut o planificare si ingrijire atenta anteconceptie afirma ca nu au fost informate despre importanta acestei probleme. Daca cititi aceste randuri cu siguranta nu vetifaceti parte dintre ele.

Un bun control metabolic anteconceptie are rolul de a reduce riscul de deces neonatal, nastere prematura si malformatii, dar nu reduce semnificativ riscul de macrosomie fetala (nasterea unui copil cu greutatea > 4000g). Asta inseamna ca munca de obtinere a unui bun control metabolic nu se opreste la momentul conceptiei, ci se continua pe tot parcursul sarcinii.

Controlul metabolic va fi evaluat prin dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) care trebuie sa fie <7% (<53 mmol/mol) la momentul conceptiei. Daca HbA1c este >10% sarcina trebuie prevenita cu orice pret deoarece riscul de anomalii majore este foarte mare (16%).

Daca HbA1c poate fi scazuta spre 6% fara aparitia hipoglicemiilor atunci este de preferat aceasta varianta. La femeile cu diabet de tip 1 de durata lunga este foarte probabil ca simptomele de hipoglicemie sa nu mai apara asa de prompt ca la inceput, ci doar atunci cand glicemia a scazut la 20 mg/dl (1 mmol/l) cand intrarea in hipoglicemie severa / coma hipoglicemica este iminenta si de multe ori inevitabila. La aceasta categorie de paciente limita de 7% este mai mult decat suficienta (uneori 7,5%).

Intensificarea tratamentului pentru obtinerea tintei de HbA1c trebuie insotita de cresterea frecventei automonitorizarii glicemie (din deget), cu educarea atenta a femeii in privinta utilizarii acestor determinari glicemice.

2. Acidul folic inaintea conceptiei la femeia cu diabet

Acidul folic trebuie suplimentat atat prin dieta cat si prin administrarea de tablete. Doza recomandata este de o tableta de 5 mg pe zi, incapand oricand inaintea conceptiei si continuind apoi si in sarcina. Motivul pentru care este necesara aceasta suplimentare este faptul ca acidul folic are marele avantaj de a preveni aparitia unor malformatii grave ale sistemului nervos, in special in primul trimestru de sarcina.

Din fericire din ce in ce mai multe femei sunt informate in zilele noastre despre necesitatea de a lua acid folic in sarcina. Ceea ce nu este insa la fel de bine cunoscut este faptul ca suplimentul de acid folic nu se ia dupa ce ai aflat de sarcina, ci imediat cum se ia decizia de a incerca sa ramai insarcinata. Acest lucru este cu atat mai important in prezenta mediului diabetic.

In prezent cel mult jumatate din femeile cu diabet care raman insarcinate afirma ca au luat acid folic inainte de sarcina. Acest procent este evident mai mare decat in urma cu 20 de ani cand el era de doar 10%.

Sper ca printr-o buna informare a femeilor cu diabet ce urmeaza sa ramana insarcinate sa pot contribui la ridicarea acestui procent cat mai sus cu putinta. Pentru acele dintre dumneavoastra care citesc aceste randuri sper ca el sa fie de 100%.

3. Fumatul, alcoolul, dieta si efortul fizic anterior sarcinii

Femeile cu diabet care doresc sa ramana insarcinate trebuie sa stie ca fumatul dubleaza riscurile asociate sarcinii. Din acest motiv este foarte important ca ele sa caute ajutor in vederea renuntarii la fumat.

Alcoolul este interzis incepand cu momentul in care se decide inceperea pregatirii pentru o sarcina. El modifica semnificativ evolutia „naturala” a glicemiei. De cele mai multe ori daca se combina alcoolul (putin, nu mult) cu intensificarea tratamentului pentru diabet se va ajunge la cresterea frecventei hipoglicemiilor, in special in primele trei luni de sarcina si chiar pierderea sarcinii.

Pe langa intensificarea tratamentului, femeile trebuie sa fie bine informate referitor la regimul alimentar. Scopul este de a slabi acolo unde trebuie slabit, de a creste aportul de vitamine (atentie la acidul folic!) intotdeauna si de a preveni apariti hipoglicemiilor. Informatiile privind regimul alimentar in sarcina vor fi disponibile la capitolul „Tratamentul diabetului”.

Efortul fizic este intotdeauna important si, fara a intra in detalii aici, el trebuie sa vizeze cu precadere intarirea mulsculaturii abdominale si pelviene.

4. Medicamentele inaintea conceptiei la femeia cu diabet

Diabetul zaharat face ca riscul pentru aparitia altor boli sa fie mai mare. Frecvent, femeile cu diabet aflate la varsta fertila mai asociaza si hipertensiune sau dislipidemie (grasime in sange crescuta). Multe din medicamentele folosite pentru tratamentul diabetului, hipertensiunii si dislipidemiei sunt contraindicate in sarcina.

Inhibitorii de enzima de conversie ai angiotensinei sunt niste medicamente folosite pentru reducerea tensiunii arteriale, care au marele avantaj ca scad foarte mult riscul de boala renala diabetica. Ei actioneaza prin inhibarea unei enzime (o proteina) care este responsabila de activarea unor mecanisme prin care creste tensiunea. Desi sunt indicatia numarul unu in tratamentul hipertensiunii asociata cu diabet aceste medicamente sunt contraindicate in sarcina, putind creste riscul de malformatii congenitale. Exemple de astfel de medicamente (substanta activa): enalapril, perindopril, fosinopril, lisinopril, captopril, trandolapril.

Blocantii de receptor de angitensina II sunt niste medicamente similare cu cele de mai sus. Ei difera prin faptul ca blocheaza locul unde se lipeste in mod obisnuit angiotensina II, produsa de acea enzima despre care am vorbit mai sus (ce converteste angiotensina I in angiotensina II, ce poate apoi sa cresca tensiunea). Si ei sunt contraindicati in sarcina. Exemple de astfel de medicamente (substante active): losartan, candesartan, telmisartan, valsartan, irbesartan.

Beta blocantele sunt medicamente folosite pentru a reduce frecventa cardiaca si ajuta in tratamentul cardiopatiei ischemice cu dureri in piept ca o apasare, lipsa de aer, senzatie de strivire. Desi nu sunt teratogene, adica nu cresc riscul de malformatii congenitale, ele sunt de evitat in sarcina deoarece pot incetini cresterea fetala.

Statinele sunt medicamente folosite pentru reducerea nivelului de colesterol si trigliceride. Ele sunt esentiale pentru controlul dislipidemiei si reducerea riscului de infact miocardic si accident vascular cerebral. Pe durata sarcinii sunt insa contraindicate. Exemple de astfel de medicamente (substanta activa): simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.

5. Evaluarea complicatiilor diabetului inaintea conceptiei la femeia cu diabet

Inainte de a ramane insarcinata, orice femeie cu diabet trebuie sa faca o verificare a complicatiilor diabetului, cu evaluarea obligatorie a retinopatiei si a nefropatiei. Indicatia este valabila atat pentru diabetul de tip 1 cat si pentru femeile cu diabet de tip 2, care par sa fie mai putin interesate de aceasta problema.

Daca se depisteaza retinopatie diabetica proliferativa este important sa se faca terapie cu laser (panfotocoagulare) inainte de instalarea sarcinii. Daca retinopatia este neproliferativa si nu se impune un tratament cu laser, urmatoarea evaluare a fundului de ochi trebuie facuta in saptamana 16-20 si apoi repetat in saptamana 28. Daca la evaluarea antesarcina nu se depisteaza prezenta retinopatiei, uramatorul control este in saptamana 28 de sarcina.

In timpul sarcinii poate apare retinopatia sau se poate agrava o retinopatie preexistenta. Aceasta agravare temporara se amelioreaza dupa nastere, astfel incat nu raman urmari pe termen lung. Aceasta agravare temporara a retinopatiei este favorizata de intensificarea brusca a tratamentului diabetului dupa ce a fost descoperita sarcina, cu scaderea brusca a valorilor de glicemie. Rezulta de aici importanta obtinerii unui bun control glicemic inainte de sarcina. Folosirea picaturilor de ochi pentru examenul fundului de ochi este sigura in sarcina.

Evaluarea rinichiului trebuie sa cuprinda o masurare a ureei si creatininei sanguine si a raportului albumina/creatinina din urina de dimineata. Creatinina sanguina se foloseste pentru calcularea functiei renale sub forma unui indice numit rata estimata a filtrarii glomerulare, obtinuta printr-o formula matematica numita MDRD, in care mai participa varsta si sexul. Raportul albumina/creatinina ne arata daca rinichiul are leziuni care fac sa se gaureasca sita ce opreste lucrurile bune in organism si lasa sa treaca lucrurile rele in urina pentru a scapa de ele.

Daca rata estimata a filtrarii glomerulare (din creatinina) si eliminarea urinara de albumina (prin raportul albumina / creatinina) sunt normale, nu sunt riscuri asociate rinichiului in cadrul sarcinii. Daca rinichiul iese cu afectare la aceste evaluari trebuie stiut ca exista o crestere semnificativa a riscului de aparitie a hipertensiunii si preeclamsiei in timpul sarcinii. Leziunile renale preexistente sarcinii, daca nu sunt prea mari, desi se pot agrava temporar pe timpul sarcinii, se vor ameliora dupa nastere si nu raman urmari pe termen lung.

Sarcina creste munca inimii. O evaluare a starii de sanatate a inimii este importanta deoarece boala ischemica cardiaca se poate agrava si chiar pune in pericol viata mamei in unele situatii. Un consult cardiologic si eventual un test de efort cu ECG inainte si dupa efort sunt recomandate cu deosebita caldura in acest sens, in special dupa varsta de 30 de ani sau 5 ani de diabet. Anemia trebuie cautata si tratata deoarece creste riscul de oxigenare deficitara in orice regiune a organismului, inclusiv a inimii.

Hormonii tiroidieni sunt foarte importanti in buna dezvoltare a fatului. Bolile de tiroida apar mult mai des in prezenta diabetului. O evaluare a tiroidei se va face cu dozarea hormonilor tiroidieni (T3 total si T4 liber), a markerilor de autoimunitate tiroidiana (ATPO) si in final o ecografie tiroidiana.

Boala celiaca este o alta afectiune autoimuna care apare mai des in prezenta diabetului si poate fi cauza de infertilitate sau anemie. Trebuie cautata si tratata prin dieta, cu rezultate spectaculoase.

Orice alta boala cunoscuta trebuie reverificata de femeia ce isi doreste un copil, pentru a fi pregatita in cazul in care ea se agraveaza in sarcina, deoarece mijloacele terapeutice de tratament sunt foarte limitate in aceasta perioada.

6. Lista investigatiilor inainte de sarcina

Inainte de a ramane insarcinata orice femeie, indiferent daca are sau nu diabet trebuie sa faca urmatoarele investigatii:

  • Hemoleucograma, grup sanguin (inclusiv partener), Rh (inclusiv partener), glicemie, AST, ALT, AgHBs, Ac anti HCV, IgM si IgG Toxoplasma, IgM si IgG virus citomegalic, IgM si IgG rubeola, IgA Chlamydia trachomatis, anticorpi totali anti Listeria, VDRL (inclusiv partener), TPHA (inclusiv partener), HIV (inclusiv partener), colesterol total, HDL colesterol, trigliceride, uree, creatinina, acid uric, coagulograma, T3, fT4, ATPO.
  • Sumar de urina, urocultura.
  • Test Babes-Papanicolau, test de secretie genitala pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Mycoplasma.

In cazul pacientelor cu diabet se recomanda suplimentar dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c), raport albumina/creatinina din urina de dimineata, examen fund de ochi si ECG.

Cand sunt gata toate investigatiile femeia va merge in consultla medicul ginecolog, care ii va face eventual si o ecografie intravaginala sau ii va prescrie alte analize suplimentare in functie de situatie. Urmeaza apoi consultul la medicul diabetolog in cazul femeilor cu diabet, unde se vor prezenta toate rezultatele investigatiilor facute pana la acel moment.

Efectul sarcinii asupra diabetului                                                                                 Ingrijirea pe durata sarcinii