Acest ghid de diabet zaharat este actualizat anual de Societatea Americană de Diabet (American Diabetes Association), ultima actualizare fiind din 2018.

Ghid pentru clasificarea și diagnosticul diabetului zaharat

Hemoglobina glicozilată (HbA1c)

ghid hemoglobina glicozilataHbA1c trebuie măsurată folosind o metodă recunoscută (de NGCP) și calibrată (la norma DCCT). Diferențele neașteptate între valoarea HbA1c și glicemiile plasmatice trebuie să trezească suspiciunea unor erori de funcționare a kitului de laborator, care pot apare uneori din cauza existenței unor variante speciale de hemoglobină în sângele pacientului (hemoglobinopatii). În acest caz trebuie folosit un kit de laborator capabil să ofere o măsurătoare corectă și în astfel de condiții (analizor HPLC) sau folosirea strict a glicemiilor plasmatice pentru diagnosticul diabetului zaharat (nu și a HbA1c).

HbA1c nu poate fi folosită pentru diagnosticul diabetului zaharat, indiferent de metoda de determinare folosită, dacă pacientul se află într-o situație asociată cu o schimbare rapidă a globulelor roșii, în care există o producție foarte mare și o distrugere foarte mare a lor, cu valori măsurate la orice moment însă în domeniul normalului. Exemple de astfel de situații sunt: siclemie (o formă de anemie), sarcina în trimestrele 2 și 3, hemodializa, pierdere recentă de sânge, transfuzie recentă de sânge, tratament cu eritropoietină. În acest caz se va folosi doar glicemia plasmatică pentru diagnosticul diabetului zaharat.

Prediabet (categorii de risc înalt pentru diabet)

ghid prediabetRiscul de prediabet, dar și de apariție în viitor a diabetului zaharat poate fi evaluat folosind un chestionar special dedicat, adresat adulților asimptomatici. Testarea pentru confirmarea prediabetului și evaluarea riscului pentru a dezvolta în viitor diabet se poate face prin măsurarea glicemiei a jeun (dimineață, pe nemâncate) sau a glicemiei la 2 ore în cadrul testului de toleranță la glucoză orală sau a hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Toate 3 modalitățile sunt la fel de bune și pot fi folosite separat sau împreună.

Testarea pentru prediabet se face la orice adult supraponderal (IMC = 25-29,9 Kg/m2) sau obez (IMC ≥ 30 Kg/m2), care asociază încă un factor de risc suplimentar (dislipidemie, sedentarism, rude de gradul 1 cu diabet, etc.). La adulții cu greutate normală (IMC = 18,5-24,9 Kg/m2), testarea pentru prediabet începe la împlinirea vârstei de 45 de ani.

Testarea pentru prediabet se face la orice copil (IMC percentila 85 pentru vârstă și sex) sau obez (IMC ≥ percentila 95 pentru vârstă și sex), care asociază încă un factor de risc suplimentar (dislipidemie, rude de gradul 1 sau 2 cu diabet, sindrom de ovar polichistic, etc.).

Dacă rezultatul testării pentru prediabet este normal se recomandă repetarea testării peste 3 ani. Dacă rezultatul testării arată prediabet se recomandă identificarea și tratarea tuturor factorilor de risc cardiovascular, intervenție pe stilul de viață și repetarea testului anual pentru a surprinde din timp progresia la diabet.

Diabet gestațional

ghid diabet gestationalTestarea pentru diabet pre-existent sarcinii se face în primul trimestru de sarcină, folosind criteriile din afara sarcinii, la toate gravidele cu factori de risc. Testarea pentru diabet gestațional se face în săptămâna 24-28 de sarcină, folosind criteriile specifice sarcinii.

Toate femeile cu diabet gestațional trebuie să repete testul de toleranță orală la glucoză la 1-3 luni după naștere pentru a vedea dacă diabetul persistă și după naștere. Dacă rezultatul este normal se recomandă repetarea testului la fiecare 3 ani, pentru tot restul vieții. Dacă rezultatul arată prediabet se recomandă intervenție pe stilul de viață și repetarea testului anual pentru a surprinde din timp progresia la diabet.

Diabet zaharat monogenic

Ghid de diabet monogenicToți copiii cu diabet debutat în primele 6 luni de viață trebuie testați de urgență pentru diabet neonatal.

Pacienții cu diabet diagnosticați în perioada de copii sau adulți tineri, cu multe rude afectate de diabet (pe mai multe generații) și cu trăsături comune diabetului de tip 1 și 2 trebuie testați pentru diabetul de tip MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Pacienții cu diabet neonatal sau MODY trebuie să se adreseze unui centru cu experiență pentru aceste forme de diabet.

Diabetul zaharat din fibroza chistică

Ghid de diabet asociat fibrozei chisticeToți pacienții cu fibroză chistică trebuie testați pentru apariția diabetului zaharat începând cu împlinirea vârstei de 10 ani. Hemoglobina glicozilată (HbA1c) nu poate fi folosită pentru diagnosticul diabetului în prezența fibrozei chistice. În fibroza chistică se folosește doar testul de toleranță la glucoză orală pentru diagnosticul diabetului zaharat.

Tratamentul diabetului zaharat asociat fibrozei chistice este cu insulină. Verificarea apariției complicațiilor diabetului zaharat se face după 5 ani de la debutul diabetului.

Diabet zaharat apărut după efectuarea unui transplant

Ghid de diabet asociat transplantului de organeTestarea pentru diabet la un pacient cu transplant se face într-o perioadă fără infecție acută și fără modificări în schema de imunosupresoare. Testarea pentru diabet se face ideal folosind testul de toleranță la glucoză orală. Hemoglobina glicozilată este totuși permisă ca metodă de diagnostic la pacienții cu transplant. Se folosesc acele imunosupresoare care asigură șansele maxime de supraviețuire a organului transplantat, indiferent de riscul apariției ulterioare a diabetului zaharat.

Ghid pentru evaluarea altor boli asociate diabetului zaharat

Recomandări de vaccinare

Ghid de vaccinare in prezenta diabetului zaharatToate vaccinurile obligatorii și opționale sunt recomandate a se efectua la timpul potrivit, fără nicio restricție. Se recomandă vaccinare antigripală, repetată anual, începând cu împlinirea vârstei de 6 luni.

Se recomandă vaccin antipneumococic 13-valent (PCV13) la copiii cu vârsta de până la 2 ani, o singură administrare. Se recomandă vaccin antipneumococic 23-valent (PCV23) odată cu împlinirea vârstei de 2 ani (inclusiv adulți), o singură administrare. După împlinirea vârstei de 65 de ani se recomandă efectuarea unei doze de vaccin antipneumococic 23-valent (PCV23), indiferent dacă a mai fost administrat sau nu anterior în cursul vieții (rapel).

Se recomandă vaccinare anti hepatita B, odată cu împlinirea vârstei de 19 ani, 3 doze.

Boli autoimune

Ghid pentru boli autoimune asociate diabetului zaharatPacienții cu diabet de tip 1 trebuie testați pentru tiroidita cronică autoimună (tiroidită Hashimoto) și pentru boala celiacă, cât mai repede după diagnosticul diabetului zaharat.

 

 

Tulburări de gândire și demență

Ghid de diabet si tulburari de gandireControlul intensiv al glicemiei nu ameliorează tulburările de gândire apărute la pacienții cu diabet de tip 1. Tratamentul antidiabetic la pacienții cu tulburări de gândire sau demență trebuie orientat în primul rând către evitarea hipoglicemiei. Pacienții cu diabet cu vârsta peste 65 de ani ar putea fi evaluați pentru tulburări de gândire în funcție de context.

Pancreatită

Ghid de diabet post pancreatitaPacienții care urmează să efectueze o pancreatectomie totală (scoaterea pancreasului) pentru o pancreatită cronică severă, care nu răspunde la tratamentul medicamentos, pot fi luați în considerare pentru transplantul de insule pancreatice, acolo unde există tehnica necesară.

Infecția HIV

Ghid de diabet la pacienti infectati HIVPacienții cu infecție HIV fără tratament cu antiretrovirale trebuie testați pentru diabet la fiecare 6-12 luni. Pacienții care au tratament cu antiretrovirale trebuie testați pentru diabet la 3 luni după inițierea tratamentului sau schimbarea lui. Dacă rezultatul testării este normal se recomandă repetarea ei după un an, dacă nu intervine nimic special (inițiere sau schimbare a tratamentului antiretroviral).

Scăderea testosteronului la bărbați

Ghid de diabet la barbatul cu deficit de testosteronBărbații cu diabet și semne de hipogonadism (disfuncție erectilă, scăderea libidoului, etc.) pot să fie evaluați prin măsurarea nivelului de testosteron recoltat dimineața (la ora 8).

 

Anxietate și depresie

Ghid de diabet si depresieSe recomandă screening anual și la apariția unor afecțiuni noi (complicații) pentru anxietate și depresie folosind metode potrivite vârstei (de ex. chestionare). Anxietatea și depresia asociate diabetului zaharat trebuie tratate (de ex. trimitere la specialist). Frica de hipoglicemie poate fi amplificată de sindromul de nerecunoaștere a hipoglicemiilor. În consecință, acesta trebuie tratat prompt (de ex. ridicarea glicemiilor pentru 2 săptămâni).

Tulburări de alimentație

Ghid de diabet si bulimieTratamentul antidiabetic trebuie reevaluat în prezența tulburărilor de alimentație. Tulburările de alimentație trebuie căutate activ la un pacient cu o evoluție a glicemiilor și a greutății total neexplicate de schema terapeutică.

Afecțiuni mentale grave

Ghid de diabet si tulburari mentalePacienții fără diabet, dar aflați în tratament cronic cu antipsihotice atipice trebuie să fie testați anual pentru diabet și prediabet. Pacienții cu diabet, aflați în tratament cu antipsihotice de a doua generație trebuie monitorizați atent pentru modificări în greutate, control glicemic și nivel de colesterol plasmatic. La nevoie se va revizui tratamentul antipsihotic. Pacienții cu diabet și boli mentale grave trebuie re-evaluați periodic pentru capacitatea lor de a aplica planul terapeutic antidiabetic.

Ghid pentru modificarea stilului de viață

Efortul fizic

Ghid de diabet si efort fizicCopiii și adolescenții cu prediabet, diabet tip 1 sau diabet tip 2 trebuie să aibă minim 60 de minute de activitate fizică de intensitate moderată pe zi. Se recomandă ca suplimentar să aibă episoade de activitate fizică foarte intensă de minim 3 ori pe săptămână.

Majoritatea adulților cu diabet trebuie să aibă minim 150 de minute pe săptămână de activitate fizică de intesitate cel puțin moderată. Ea trebuie să fie prezentă în minim 3 zile pe săptămână, fără a se depăși 2 zile consecutive fără activitate. Reducerea timpului alocat activității fizice poate fi permisă ocazional, dar numai la tineri în formă fizică excelentă, care pot avea minim 75 minute de activitate fizică foarte intensă pe săptămână. Adulții cu diabet ar trebui să aibă 2-3 episoade de efort fizic anaerob (ridicare de greutăți) pe săptămână. Ele nu trebuie să fie în zile consecutive.

Sedentarismul trebuie combătut activ. Se recomandă ca la fiecare 30 de minute de repaos să fie un episod chiar scurt (1-2 minute) de mișcare, cu scopul de a ameliora evoluția glicemiilor. Pacienții vârstnici cu diabet (peste 65 de ani) ar trebui să facă exerciții de flexibilitate și echilibru (de ex. yoga, tai chi) de 2-3 ori pe săptămână.

Fumat

Ghid de diabet si antifumatSe recomandă renunțarea la fumat, inclusiv la țigările electronice. Pentru renunțarea la fumat se poate folosi și suport farmacologic.

 

Ghid pentru prevenirea diabetului zaharat de tip 2

Intervenții non-farmacologice (fără pastile)

Ghid de dieta in diabetPacienții diagnosticați anterior cu prediabet trebuie evaluați anual pentru progresia la diabet. Pacienții cu prediabet trebuie să scadă în greutate cel puțin 7%. În plus, ei trebuie să aibă cel puțin 150 minute pe săptămână de efort fizic moderat.

Educația medicală a pacienților cu prediabet se poate face și prin intermediul site-urilor de internet, aplicații pentru telefon sau tabletă. Pacienții cu prediabet trebuie evaluați pentru prezența factorilor de risc pentru boala cardiovasculară (și tratați pentru ei).

Ghid pentru țintele glicemice (cât trebuie să fie glicemia)

Verificarea glicemiilor

Ghid de tratament in diabetMajoritatea pacienților în tratament intensiv cu insulină trebuie să își facă 6-8 glicemii pe zi. Principalele momente pentru verificarea glicemiei sunt înainte de masă, suplimente, uneori la 2 ore după masă, la culcare, când apar simptome de hipoglicemie, după tratarea unei hipoglicemii, înainte de a începe o activitate posibil periculoasă în caz de hipoglicemie (șofat).

Pacienții trebuie să fie instruiți ce să facă cu fiecare valoare de glicemie obținută. Monitorizarea continuă a glicemiei aduce beneficii majore pe scăderea hemoglobinei glicozilate (HbA1c), dar și a timpului petrecut în hipoglicemie (<70 mg/dl) și hiperglicemie (>80 mg/dl).

Hemoglobina glicozilată (HbA1c)

Ghid hemoglobina glicozilataHbA1c trebuie testată la fiecare 6 luni, dacă valorile sunt în ținta individuală. HbA1c trebuie testată la fiecare 3 luni, dacă valorile nu sunt în ținta individuală sau a fost nevoie de modificarea semnificativă a tratamentului.

Ținta HbA1c pentru marea majoritate a adulților în afara sarcinii este de <7% (<53 mmol/mol). Ținta HbA1c poate fi scăzută la <6,5% (48 mmol/mol) la unii pacienți, dacă poate fi menținută ușor și fără hipoglicemii frecvente sau alte reacții adverse. Ținta HbA1c poate fi crescută la <8% (64 mmol/mol) la unii pacienți, în general mai în vârstă, cu istoric de hipoglicemii severe repetate, speranță de viață limitată, complicații microvasculare sau macrovasculare avansate sau durată de evoluție foarte mare a diabetului.

Hipoglicemie

Ghid de hipoglicemie in diabetOrice glicemie ≤70 mg/dl la un pacient conștient se tratează cu 15-20g de zahăr (sau echivalent). Dacă după 15 minute persistă o valoare  ≤70 mg/dl se repetă administrarea de zahăr. Dacă valoarea glicemiei a crescut >70 mg/dl se consumă un mic supliment alimentar pentru a preveni reintrarea în hipoglicemie. Pacienții la risc pentru hipoglicemia clinic semnificativă (≤54 mg/dl) au indicație pentru a avea la îndemână un kit de glucagon. Administrarea glucagonului se face întotdeauna de către o altă persoană, în condițiile unei hipoglicemii severe postinsulinice, cu pierderea stării de conștiență.

Sindromul de nerecunoaștere a hipoglicemiilor se tratează prin ridicarea valorilor tuturor glicemiilor cu 30-50 mg/dl pentru 2 săptămâni. După reapariția simptomelor se vor reduce la loc, evitând reapariția hipoglicemiilor frecvente prin creșterea numărului de glicemii efectuate zilnic cu glucometrul (ideal senzor de monitorizare continuă a glicemiei).

La persoanele vârstnice este necesară evaluarea funcției cognitive, a cărei scădere poate explica o frecvență mai mare a hipoglicemiilor.

Ghid pentru tratamentul obezității

Indicații generale împotriva obezității

prediabetAtunci când este indicată, scăderea în greutate trebuie să fie de minim 5%. Regimul alimentar trebuie să asigure un deficit de 500-750 Cal pe zi. Nu contează conținutul în glucide, proteine și lipide, ci mai degrabă restricția calorică pe 24 de ore. Pentru menținerea pe termen lung a scăderii ponderale obținute se recomandă adăugarea la activitățile zilnice obișnuite a unui efort fizic sub forma unor exerciții de intensitate moderată cu durata totală de minim 200-300 minute pe săptămână.

Scăderea în greutate pe termen scurt poate fi obținută și prin folosirea unei diete foarte restrictivă caloric (≤800 Cal/zi), eventual cu înlocuirea unei mese cu un supliment alimentar special conceput pentru acest scop. Această abordare se poate menține maxim 3 luni. Ea va fi urmată obligatoriu de un program atent de urmărire și control ponderal pe termen lung.

Tratamentul farmacologic al obezității

Ghid de tratament pentru obezitateEfectul medicației antidiabetice sau pentru alte boli concomitente asupra greutății trebuie luat în calcul la momentul prescrierii lor. Medicația specifică pentru scăderea în greutate poate fi folosită alături de dietă, efort fizic și terapie comportamentală în prezența unui index al masei corporale de minim 27 Kg/m2. Ea va fi oprită dacă apar reacții adverse sau dacă scăderea ponderală este <5% după 3 luni de tratament.

Chirurgia metabolică

Ghid de chirurgie metabolica in diabetChirurgia metabolică este indicată la pacienții obezi cu diabet care nu reușesc să atingă țintele individuale de control glicemic, în prezența unui index al masei corporale de minim 35 Kg/m2. Persistența unui IMC de cel puțin 40 Kg/m2 are indicație pentru chirurgie metabolică indiferent de controlul metabolic. Chirurgia metabolică poate fi luată uneori în discuție ca una din alternative la un pacient cu diabet prost controlat metabolic, cu obezitate gradul I (IMC 30-34.9 Kg/m2).

Înaintea intervenției chirurgicale trebuie făcută și o evaluare psihiatrică pentru a exclude eventuale dependențe de alcool / alte substanțe, depresie, idei suicidale sau alte boli psihiatrice. După intervenția chirurgicală este nevoie de un support psihologic și nutrițional continuu, pe termen lung.

Ghid pentru tratamentul antidiabetic

Tratamentul diabetului zaharat de tip 1

Ghid de diabet tip 1Tratamentul diabetului zaharat de tip 1 trebuie făcut fie cu o pompă de insulină, fie prin injecții externe multiple (bazal bolus) folosind analogi de insulină. Tratamentul cu pompă de insulină poate fi continuat și după vârsta de 65 ani.

 

Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Ghid de diabet zaharat tip 2Prima linie de tratament în diabetul de tip 2 este metforminul, dacă nu este contraindicat sau prost tolerat (digestiv). Pacienții care folosesc metformin pe termen foarte lung ar trebui să își dozeze periodic nivelul de vitamina B12, care poate scade sub acest tratament.  Dozarea se face anual sau mai des în prezența unei anemii sau neuropatii periferice.

Tratamentul cu insulină (de ex. un analog bazal) ar trebui folosit la momentul debutului diabetului zaharat de tip 2 (frecvent pentru doar 1-3 luni) dacă sunt prezente simptome importante ale diabetului dezechilibrat sau glicemii mari (de ex. >300 mg/dl oricând în timpul zilei) sau hemoglobina glicozilată (HbA1c) >10% (86 mmol/mol).

Tratamentul inițial al diabetului zaharat tip 2 (nou descoperit) trebuie să conțină cel puțin 2 clase terapeutice antidiabetice dacă hemoglobina glicozilată este ≥9% (75 mmol/mol). Criteriile după care se alege fiecare opțiune terapeutică trebuie să includă și eficacitatea, riscul de hipoglicemie, prezența bolii cardiovasculare aterosclerotice, efectul pe greutate, potențialul pentru efecte secundare, modalitatea de administrare (oral vs. injectabil), cost și preferințele pacientului.

În prezența bolii cardiovasculare aterosclerotice se recomandă ca cel de-al doilea medicament folosit alături de metformin (dublă terapie) să fie ales dintre cele dovedite a reduce semnificativ riscul evenimente (infarct, accident vascular cerebral) sau mortalitate cardiovasculară, dacă este posibil. Momentan opțiunile ar fi empagliflozin sau liraglutid, eventual ar putea fi luat în considerare și canagliflozin (date mai slabe). Tratamentul trebuie prompt intensificat dacă nu se ating țintele terapeutice, cu adăugarea / schimbarea claselor terapeutice. Metforminul este în general păstrat în toate formulele terapeutice, inclusiv cu insulină.

Ghid pentru boala cardiovasculară

Hipertensiunea arterială

Ghid de hipertensiune arterialaȚintele controlului tensional pentru majoritatea adulților, în afara sarcinii sunt <140/90 mmHg. Valori de 130/80 mmHg sunt preferate în prezența unui risc cardiovascular înalt, dacă sunt obținute fără eforturi deosebite. Țintele controlului tensional pe durata sarcinii sunt 120-160/80-105 mmHg. Pacienții cu diabet zaharat și tensiuni >120/80 mmHg au un risc semnificativ crescut de apariție ulterioară a hipertensiunii arteriale. Acest risc poate fi scăzut prin controlul greutății, dietă cu un conținut cât mai mic de sare, dar cu mult potasiu (bogată în legume, zarzavaturi, fructe: dieta DASH), creșterea gradului de fitness, reducerea cât mai mult a consumului de alcool.

Valori ale tensiunii arteriale de ≥160/100 mmHg impun folosirea a cel puțin două clase terapeutice antihipertensive. Principalele clase terapeutice antihipertensive recomandate la pacientul cu diabet sunt: a. inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei, b. blocanții de receptori ai angiotensinei, c. diureticele tiazidice, d. blocanții de canale de calciu dihidropiridinici. Clasele a) și b) se exclud reciproc, doar una din ele putând fi folosită la un moment dat.

Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu blocanți de receptori ai angiotensinei (una din cele două clase) trebuie să fie obligatoriu prezent dacă pacientul hipertensiv cu diabet are eliminare urinară crescută de albumină (raport albumină / creatinină urinară >30 mg/g) sau boală cardiovasculară aterosclerotică. Se recomandă folosirea celei mai mari doze posibile, în absența contraindicațiilor sau a reacțiilor adverse.

Tratamentul cu diuretice, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu blocanți de receptori ai angiotensinei impun monitorizarea cel puțin anuală a funcției renale (creatinină, rata estimată a filtrării glomerulare) și a nivelului de potasiu. Tensiunea arterială rezistentă la tratamentul cu 3 clase terapeutice ce includ un diuretic ar putea fi ameliorată prin adăugarea unui inhibitor de receptori de mineralocorticoizi.

Tratamentul cu statine

Ghid de tratament cu statineToți pacienții cu diabet și boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să ia tratament cu statină în doză mare, indiferent de valorile colesterolului plasmatic. Dacă LDL colesterol este ≥70 mg/dl sub doza maximă tolerată de statină se poate adăuga fie ezetimib, fie inhibitor de PCSK9. Toți pacienții cu diabet, dar fără boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să ia tratament cu statină în doză medie începând cu vârsta de 40 de ani, indiferent de valorile colesterolului plasmatic.

Tratamentul cu statină în doză medie poate fi uneori indicat de medic la pacientul cu diabet cu vârsta sub 40 de ani, fără boală cardiovasculară aterosclerotică, dar cu factori de risc pentru aceasta. Tratamentul cu statine este contraindicat în sarcină. Adăugarea unui fibrat la statină este recomandată doar în prezența unui nivel de trigliceride ≥1000 mg/dl, temporar, până la scăderea valorilor. Adăugarea niacinei la statină nu este recomandată în nicio situație.

Tratamentul antiagregant

Ghid pentru tratamentul antiagregant in diabetului zaharatPacientul cu diabet și boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să primească tratament cu aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) sau clopidogrel 75 mg/zi, dacă există alergie la aspirină. Tratamentul asociat aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) plus clopidogrel 75 mg/zi trebuie folosit timp de un an după un sindrom coronarian acut. La un an se reevaluează indicația de continuare.

Pacientul cu diabet, dar fără boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să primească tratament cu aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) dacă a împlinit vârsta de 50 de ani și are cel puțin un factor de risc cardiovascular. Exemple de factori de risc cardiovascular sunt: istoric familial de boală cardiovasculară aterosclerotică prematur apărută, hipertensiune, dislipidemie, fumat, eliminare urinară crescută de albumină. Nu se recomandă aspirina la acești pacienți dacă au un risc semnificativ de sângerare digestivă.

Boala cardiacă ischemică (cardiopatie ischemică)

Ghid de diabet si boala cardiacaPacienții cu diabet fără boală cardiacă anterior diagnosticată trebuie să facă test de efort urmat eventual de ecografie cardiacă sau coronarografie dacă au cel puțin una din următoarele: modificări sugestive pe ECG (unde Q patologice), dispnee (lipsă de aer) inexplicabilă, accident ischemic tranzitor, accident vascular cerebral, claudicație intermitentă (crampe musculare la mers, nu în repaus), boală arterială periferică, sufluri la nivelul carotidelor.

Pacienții care au suferit un infarct de miocard trebuie să ia tratament cu un beta blocant pentru minim 2 ani. Tratamentul cu metformin poate fi continuat în prezența insuficienței cardiace congestive dacă rata estimată a filtrării glomerulare este ≥ 30 ml/min și pacientul nu este instabil sau spitalizat.

Ghid pentru complicațiile microvasculare și piciorul diabetic

Boala renală cronică

Ghid de boala renala cronicaEvaluarea funcției renale trebuie făcută cel puțin anual. Ea constă în dozarea creatininei plasmatice, calcularea ratei estimate a filtrării glomerulare și efectuarea raportului albumină / creatinină urinară din urina de dimineață. Screeningul pentru afectarea renală trebuie făcut încă de la debut în diabetul zaharat de tip 2 și în cel de tip 1 complicat cu hipertensiune arterială. În absența hipertensiunii arteriale screeningul poate începe la 5 ani de evoluție în diabetul zaharat de tip 1.

Aportul de proteine din alimentație recomandat la pacienții cu boală renală cronică este de 0,8 g/Kg corp. Pacienții dializați au nevoie de o cantitate de proteine semnificativ crescută peste această valoare, dar atent individualizată de către medicul curant.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în prezența unei eliminări crescute de albumină trebuie să includă obligatoriu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau un blocant ai receptorilor de angiotensină. Scăderea ratei estimate a filtrării glomerulare sub 60 ml/min impune verificarea atentă a complicațiilor care pot apare în boala renală cronică. Aceste complicații pot include hipertensiune arterială, anemie, tulburări ale mineralelor din sânge, supraîncărcare de volum, acidoză metabolică, boală osoasă metabolică.

Scăderea ratei estimate a filtrării glomerulare sub 30 ml/min impune consult nefrologic pentru pregătirea pacientului în vederea inițierii la timp a dializei, atunci când situația urmează să o impună. Se recomandă consult de nefrologie pentru orice pacient cu boală renală cronică a cărei debut și evoluție nu sunt obișnuite în contextul strict al diabetului zaharat.

Retinopatia diabetică

Ghid de retinopatie diabeticaPacienții cu diabet zaharat tip 1 trebuie evaluați prin examen fund de ochi cel târziu la 5 ani de la debutul bolii. Copiii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie evaluați la 3 ani de evoluție a bolii, dar nu înainte de împlinirea vârstei de 10 ani. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 trebuie evaluați prin examen fund de ochi încă de la diagnostic. În absența dovedită a retinopatiei evaluarea fundului de ochi poate fi făcută anual, dar se admite și la intervale de 2 ani.

Retinopatia neproliferativă ușoară trebuie reevaluată anual prin examen fund de ochi. Orice progresie a retinopatiei impune reevaluare după 6 luni. Retinopatia diabetică sau edemul macular care pun la risc vederea se reevaluează la 6 luni sau mai des, dacă situația o impune. Femeia cu diabet va fi evaluată prin examen fund de ochi la fiecare 3 luni pe durata sarcinii (evaluarea inițială înainte de sarcină dacă se poate) și apoi timp de un an după naștere.

Fotocoagularea laser sau injecțiile intravitreene cu inhibitori de VEGF (Avastin, Lucentis) sunt indicate pentru retinopatia diabetică neproliferativă severă (și binențeles cea proliferativă) și edemul macular care implică porțiunea centrală a maculei (zona de retină din mijloc, unde vedem cel mai bine). Aspirina în doză mică poate fi folosită în siguranță în prezența retinopatiei diabetice.

Neuropatia diabetică

Ghid de neuropatie diabeticaNeuropatia diabetică periferică senzitivă trebuie căutată cu atenție încă de la debutul diabetului zaharat de tip 2 și începând cu 5 ani de evoluție în diabetul zaharat de tip 1. Testarea pentru neuropatia diabetică periferică senzitivă se face anual și include anamneză (discuție medic-pacient), testul cu monofilament 10g și fie testarea percepției temperaturii (cald – rece), fie testarea percepției dureroase (la înțepătură ușoară).

Ameliorarea simptomelor (fără a trata cauza) se poate obține folosind pregabalin sau duloxetină. Tratamentul cauzelor include controlul glicemiilor, al tensiunii, benfotiamină și acid alfa-lipoic.

Piciorul diabetic

Ghid de picior diabeticPrevenția piciorului diabetic include inspecția picioarelor preferabil la fiecare vizită și evaluarea completă o dată pe an. Educația pacientului și trimiterea celor cu picioare la risc la medici cu experiență în prevenția și tratamentul piciorului diabetic sunt esențiale. Evaluarea completă a piciorului diabetic trebuie să includă anamneză specializată, examen obiectiv și examene paraclinice (investigații suplimentare în funcție de context).

Anamneza specializată a piciorului diabetic evaluează prezența în istoricul personal al ulcerațiilor, amputațiilor, picior Charcot, intervenție chirurgicală pentru a desfunda o  arteră (angioplastie), fumat, retinopatie diabetică, boală renală cronică (nefropatie diabetică), simptome de neuropatie (amorțeală, arsură, furnicături), blocarea gambelor la o anumită distanță de mers (claudicație intermitentă).

Examenul obiectiv al piciorului diabetic include inspecția pielii și a deformărilor, testare pentru neuropatia diabetică și palparea pulsului la nivelul gleznei (artera tibială posterioară) și a piciorului (artera dorsalis pedis).

Principalul examen paraclinic în evaluarea piciorului diabetic este indicele gleznă-braț. El a înlocuit complet oscilometria în urmă cu 2 decenii, aceasta fiind în prezent retrasă din practica medicală modernă. Leziunile arteriale importante se pot evalua suplimentar prin ecografie Doppler arterial de membre inferioare și arteriografie. Ele sunt efectuate pentru a ghida intervenția chirurgicală pentru tratarea unei artere blocate (angioplastie / bypass arterial).

Ghid pentru diabetul zaharat la vârstnici

Recomandări generale la vârstnici

Ghid de diabet la varstniciPacienții vârstnici cu diabet zaharat trebuie să aibă o evaluare anuală a funcției cognitive. În acest fel se poate face un diagnostic precoce al unor forme ușoare de defecte de gândire sau demență, dar și al unor forme potențial severe, de ex. Alzheimer.

 

 

Tratamentul diabetului zaharat la vârstnic

Ghid de tratament la varstnici cu diabetȚinta de hemoglobină glicozilată la pacientul vârstnic, dar fără multe alte boli asociate este <7,5% (58 mmol/mol). În prezența unor afecțiuni multiple sau mai avansate, hemoglobina glicozilată trebuie să fie <8,0 – 8,5% (64-69 mmol/mol).

Schema de tratament antidiabetic la un pacient vârstnic trebuie să aibă cea mai mică complexitate care încă mai asigură ținta individualizată de hemoglobină glicozilată. Pacientul vârstnic cu diabet trebuie să aibă ținte atent individualizate pentru glicemie, tensiune arterială și în general pentru alte comorbidități. Aceste ținte se vor axa în primul rând pe minimizarea riscurilor asociate tratamentului. În al doilea rând, ele trebuie să asigure o calitate a vieții cât mai bună pentru acești pacienți. Tratamentul paleativ la pacientul cu diabet cu speranță de viață foarte mică implică reducerea dozelor sau uneori oprirea completă a multor preparate farmacologice. Singura țintă care rămâne în acest caz este asigurarea celei mai bune calități a vieții posibil de obținut.

Ghid pentru diabetul zaharat la copii și adolescenți

Aspecte psihosociale în diabetul la copil

Ghid de psihologie la copilImpactul diabetului asupra vieții copilului, dar și a familiei în ansamblu trebuie evaluat la fiecare vizită la medic. Integrarea copilului la școală și în grupul de prieteni trebuie verificată periodic. Se recomandă implicarea treptată a copilului în aplicarea tratamentului specific al bolii. Acest lucru se face în funcție de vârstă și gradul de dezvoltare personală a fiecărui copil.

Consultul unui adolescent trebuie să conțină și un timp alocat pentru discuții individuale (fără părinți). Adolescentele trebuie consiliate privind contracepția, în funcție de situație.

Controlul metabolic în diabetul la copil

Ghid de tratament in diabetul la copilCopiii și adolescenții trebuie să își verifice glicemia înainte de fiecare masă sau supliment, efort fizic, simptome de hipoglicemie, activități cu risc asociat unei hipoglicemii (de ex. înot la distanță, scufundări acvatice), la culcare.

Se recomandă folosirea senzorilor de monitorizare continuă a glicemiei și a sistemelor de administrare a insulinei de tip buclă închisă (close-loop, pancreas artificial) la copiii și adolescenții cu diabet zaharat tip 1. Ținta de hemoglobină glicozilată la grupa de vârstă 0-17 ani este <7,5% (58 mmol/mol).

Boli asociate diabetului zaharat de tip 1

Ghid de boli autoimune la copilPrezența autoimunității împotriva tiroidei trebuie verificată cât mai repede după debutul diabetului de tip 1. Pentru aceasta se recomandă dozarea anticorpilor anti tiroidperoxidază (ATPO) și a anticorpilor anti tiroglobulină (ATG). Evaluarea funcției tiroidiene la copilul cu diabet trebuie făcută anual sau mai des la nevoie, prin dozarea TSH.

Boala celiacă la copilul cu diabet trebuie căutată imediat după diagnostic, cu o primă reevaluare după 2 ani și apoi la fiecare 3 ani, cu excepția situației în care simptomatologia impune o evaluare mai devreme. Boala celiacă la copilul cu diabet se evaluează prin dozarea IgA totală și anticorpi anti transglutaminază de tip IgA. Dacă IgA totală este scăzută, se vor măsura anticorpii anti transglutaminază de tip IgG și anticorpii anti gliadină. Boala celiacă se confirmă prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie de mucoasă din tubul digestiv.

Factorii de risc cardiovascular asociați diabetului la copil

Ghid de hipertensiune arterialaPersistența unei tensiuni arteriale sistolice sau diastolice ≥ percentila 95 pentru vârstă, sex și înălțime (valorile prag sunt disponibile în tabele) pune diagnosticul de hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială însoțită de eliminare urinară crescută de albumină trebuie tratată cu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu un blocant de receptori de angiotensină. Aceste 2 opțiuni terapeutice trebuie însoțite de măsuri eficiente de contracepție la adolescente deoarece sunt teratogene (dau malformații la copilul rezultat dintr-o sarcină apărută sub acest tratament). Ținta tratamentului antihipertensiv la copilul cu diabet este scăderea tensiunii arteriale sub percentila 90 pentru vârstă, sex și înălțime.

Profilul lipidic (colesterol, trigliceride) la copilul cu diabet se verifică la diagnostic și apoi anual. În general nu se face sub vârsta de 10 ani. În unele cazuri cu LDL colesterol < 100 mg/dl se poate repeta profilul lipidic și după 5 ani. La copilul cu diabet, prezența unui LDL colesterol peste 160 mg/dl sau peste 130 mg/dl împreună cu un factor de risc cardiovascular impune tratament cu o statină odată cu împlinirea vârstei de 10 ani. Ținta tratamentului hipolipemiant la copilul cu diabet este un LDL colesterol sub 100 mg/dl.

Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat la copil

Hemoglobina glicozilataScreeningul eliminării urinare crescute de albumină trebuie început la vârsta de 10 ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim 5 ani de evoluție a diabetului de tip 1. Acest screening se face prin dozarea raportului albumină – creatinină din urina de dimineață. Eliminarea crescută de albumină persistentă (minim 2 din 3 determinări pozitive efectuate pe parcursul a maxim 6 luni) se tratează cu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau un blocant de receptori ai angiotensinei în prezența hipertensiunii arteriale. Ținta tratamentului este normalizarea tensiunii arteriale.

Screeningul retinopatiei diabetice la copil trebuie început la vârsta de 10 ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim 3 ani de evoluție a diabetului de tip 1. Se repeta apoi anual sau mai des dacă retinopatia progresează. Prin excepție, în absența retinopatiei diabetice la două examene consecutive se poate decide uneori repetarea după 2 ani.

Screeningul neuropatiei diabetice la copil trebuie început la vârsta de 10 ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim 5 ani de evoluție a diabetului de tip 1.

Toți copiii supraponderali (IMC > percentile 85 pentru vârstă și sex), cu vârsta ≥10 ani și cel puțin un factor de risc pentru diabet trebuie să fie evaluați pentru prezența diabetului zaharat de tip 2.  Screeningul diabetului zaharat de tip 2 la copil se face prin glicemia a jeun (dimineața pe nemâncate), glicemie la 2 ore în cadrul testului de toleranță la glucoză orală și hemoglobină glicozilată. În cazul unui rezultat normal se retestează după 3 ani sau mai repede dacă este cazul (de ex. dacă excesul ponderal progresează).

Tratamentul diabetului zaharat la copil

Ghid de dieta in diabetCopiii supraponderali sau obezi trebuie să primească informații privind stilul de viață sănătos împreună cu familia din care provin. Ținta de scădere ponderală este de 7-10% din greutatea inițială. Copilul cu diabet trebuie să facă minim 60 de minute de efort fizic moderat sau intens pe zi. În plus, copilul cu diabet trebuie să facă minim 3 ședințe de efort fizic intens pe săptămână. Comportamentul sedentar trebuie combătut continuu.

Diabetul zaharat de tip 2 la copil se tratează cu metformin. Dacă hemoglobina glicozilată la debutul diabetului zaharat de tip 2 este ≥8,5% (69 mmol/mol) sau sunt prezente simptomele diabetului dezechilibrat (poliurie, polidipsie) sau glicemiile depășesc 250 mg/dl se recomandă inițierea concomitentă a metforminului și a insulinei bazale. Uneori se poate reduce ulterior și chiar opri insulina bazală, cu păstrarea doar a tratamentului cu metformin și verificarea continuă a glicemiilor.

Dacă sub tratamentul cu metformin pentru diabetul zaharat de tip 2 nu se poate menține ținta de hemoglobină glicozilată se va adăuga insulina bazală. Tendința la cetoacidoză impune reconsiderarea diagnosticului în diabet zaharat tip 1. Diabetul zaharat tip 1 la copil se tratează cu pompă de insulină sau injecții multiple externe de insulină (bazal bolus).

Perioada de tranziție de la copil la adult (la împlinirea vârstei de 18 ani) este foarte dificilă și trebuie atent supravegheată și plănuită.

Ghid pentru diabetul zaharat la femeia însărcinată

Consilierea în preconcepție

diabet gestationalConsilierea privind măsurile contraceptive trebuie să fie integrată în consultul acordat femeilor cu diabet, cu potențial fertil. Acest lucru începe în general la pubertate și durează până la momentul când femeia este pregătită complet pentru o sarcină. Pregătirea sarcinii presupune obținerea unui control metabolic cât mai bun, ideal cu o hemoglobină glicozilată <6,5% (48 mmol/mol).

Țintele glicemice în sarcină

Ghid de tratament in diabetul la copilÎn timpul sarcinii hemoglobina glicozilată trebuie sa fie 6-6,5% (42-48 mmol/mol), dacă poate fi obținută fără hipoglicemii repetate. Dacă hipoglicemiile devin o problemă se acceptă o țintă mai relaxată, de <7% (53 mmol/mol). În timpul sarcinii glicemiile ar trebui să fie <95 mg/dl a jeun, <140 mg/dl la o oră după masă și < 120 mg/dl la 2 ore după masă. Dacă hipoglicemia devine o problemă la intensificarea tratamentului aceste ținte pot fi relaxate pe criterii individuale.

Tratamentul diabetului zaharat la femeia însărcinată

Ghid de dieta in diabetTratamentul antidiabetic include modificarea stilului de viață și la nevoie insulinoterapie. Medicamentele antidiabetice orale sunt contraindicate în sarcină. Tratamentul cu statine, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei și blocanții de receptori ai angiotensinei sunt contraindicați în sarcină. Femeile cu diabet cunoscut anterior sarcinii trebuie să primească aspirină în doză mică (60-150 mg/zi) pentru reducerea riscului de preeclamsie. Tensiunea arterială în sarcină trebuie tratată către ținta de 120-160 / 80-105 mmHg.

 

Ghid de îngrijire a pacientului cu diabet zaharat internat în spital

Recomandări generale la pacientul internat cu diabet

Ghid de tratament la pacientul cu diabet internat in spitalHemoglobina glicozilată trebuie dozată dacă nu este deja disponibilă din ultimile 3 luni. Insulina trebuie adăugată în schema de tratament din spital dacă valorile de glicemie depășesc 180 mg/dl. Tratamentul ideal pentru pacienții care nu sunt critici și se alimentează normal este cel bazal bolus cu analogi de insulină. Dozele de insulină recomandate trebuie să fie ajustate în timp real în funcție de context (glicemie, alimentație, etc.). Marea majoritate a pacienților cu diabet internați în spital au ca țintă a glicemiilor valori de 140-180 mg/dl pentru orice moment din zi. Se poate folosi o țintă mai strictă, de 110-140 mg/dl dacă nu există risc asociat semnificativ de hipoglicemie.

Personalul medical și pacientul trebuie instruiți în privința prevenției și tratamentului hipoglicemiilor.

Informații suplimentare

Programări online

Forum diabet

Diabetul zaharat la copii și adolescenți

Diabetul zaharat la adulți

Femei însărcinate

Vârstnici

Dietă

CV

Autor: Dr. Sorin Ioacără
Ultima actualizare: 30.08.2018

Arată-le și altora această pagină!

ACCESUL la iframes, embeds și scripturi este BLOCAT până nu vă exprimați acordul pentru ele! Pentru a beneficia de toate facilitățile vă cerem acordul de folosire a cookie-urilor. Mai multe informații

Dacă lași un comentariu pe site-ul nostru, poți opta pentru salvarea în cookie-uri a numelui, adresei de email și site-ului tău web. Acestea sunt pentru confortul tău, astfel nu mai trebuie să le completezi din nou când lași un alt comentariu. Aceste cookie-uri vor fi valabile în general un an. Dacă ai un cont și te autentifici în acest site, vom seta un cookie temporar pentru a determina dacă navigatorul tău acceptă cookie-uri. Acest cookie nu conține date personale și este eliminat când închizi navigatorul. Când te autentifici, vom seta și câteva cookie-uri pentru a-ți salva informațiile de autentificare și opțiunile de afișare pe ecran. Cookie-urile de autentificare sunt păstrate în general două zile, iar cele pentru opțiuni de afișare pe ecran sunt păstrate în general un an. Dacă selectezi „Ține-mă minte”, cookie-urile tale de autentificare vor fi păstrate în general două săptămâni. Dacă te dezautentifici din cont, cookie-urile de autentificare vor fi eliminate. Dacă editezi sau publici un articol, un cookie suplimentar va fi salvat în navigatorul tău. Acest cookie nu include date personale și indică pur și simplu ID-ul articolului pe care tocmai l-ai editat. El expiră în general după o zi. Folosim cookie-uri pentru a stoca temporar informații despre rezervările în curs de efectuare, diverse erori apărute, realizarea cu succes a solicitării, diverse confirmări privind evenimentele și locațiile disponibile.

Închide