Diabetul zaharat neonatal

Introducere

Diabetul zaharat cu debut în primele 6 luni de viață nu este aproape niciodată diabet zaharat de tip 1, ci o formă aparte, cunoscută cu denumirea de diabet zaharat neonatal. Este o afecțiune care intră în categoria bolilor rare, cu o incidență de aproximativ 1 caz la 100000 de locuitori pe an. În această formă de diabet celulele beta pancreatice sunt în continuare prezente, dar nu sunt funcționale din diverse motive. Situația este radical diferită față de diabetul zaharat de tip 1, unde celulele beta pancreatice sunt distruse de sistemul imun.

Deficitul de secreție de insulină este în general similar în cele două forme de diabet, astfel încât diabetul zaharat neonatal debutează frecvent cu cetoacidoză. Tratamentul cetoacidozei de la debutul unui diabet neonatal este același cu cel folosit în cazul unui diabet zaharat de tip 1. Insulinoterapia trebuie inițiată prompt și va salva viața copilului. În majoritatea cazurilor de diabet zaharat neonatal se poate încerca o procedură de repornire a celulelor beta nefuncționale, dar care sunt prezente într-un număr normal (suficient) în pancreas. Consecința poate fi spectaculoasă, cu oprirea completă a tratamentului cu insulină și echilibrarea perfectă folosind doar antidiabetice orale (pastile).

Diabetul zaharat neonatal se poate clasifica în funcție de severitate în 3 categorii:

  • Diabet neonatal tranzitoriu. Această formă de diabet se remite spontan după împlinirea vârstei de un an, dar hiperglicemia poate reapare uneori după vârsta de 20 de ani.
  • Diabet neonatal permanent. Hiperglicemia persistă de la debut pentru tot restul vieții.
  • Sindrom DEND. Hiperglicemia este însoțită de modificări cerebrale importante (vezi mai jos).

De ce apare diabetul neonatal

Diabetul zaharat neonatal apare ca o consecință a unei mutații genetice care afectează una dintre componentele esențiale ale celulei beta pancreatice. În acest fel, ea devine complet nefuncțională, deși este prezentă în continuare în pancreas (în insulele Langerhans). În peste două treimi din cazuri mutația afectează un releu, care face legătura între sistemul de măsurare a glicemiei și sistemul de eliberare a insulinei. Acest releu este cunoscut sub denumirea de canal de potasiu ATP. Poziția închis duce la eliberarea de insulină, iar poziția deschis oprește secreția de insulină. În mod obișnuit acest canal de potasiu ATP (canal K/ATP) este în poziția deschis. Sistemul de detecție al hiperglicemiei este responsabil de comutarea lui în poziția închis, ceea ce va duce automat la eliberarea insulinei. Există aproape 100 de mutații genetice care pot afecta acest releu extrem de important (canalul de potasiu ATP), majoritatea implicând două gene, cu denumiri foarte tehnice: KCNJ11 și ABCC8. Analiza genetică pentru diabetul neonatal este disponibilă gratuit (Spitalul Elias, București) oricărui pacient cu diabet zaharat debutat în primele 9 luni de viață (ideal primele 6 luni), indiferent de vârsta actuală (se poate interveni cu succes și la vârsta de 40 de ani), indiferent de domiciliu.

Diabetul neonatal și afectarea cerebrală

Aproximativ unul din cinci pacienți cu diabet neonatal apărut prin mutații la nivelul canalului de potasiu ATP va prezenta diverse grade de afectare a creierului. Pot apare grade extrem de variate de întârzierea în dezvoltarea neuro-psiho-motorie în perioada de sugar (merg și vorbesc mai târziu), slăbiciune (hipotonie) musculară, iar uneori pot apare și crize (repetate) de epilepsie. Asocierea dintre diabetul neonatal și afectarea cerebrală importantă a primit denumirea de sindrom DEND, o prescurtare de la denumirea în limba engleza „Developmental delay, Epilepsy and Neonatal Diabetes”. Uneori epilepsia poate să nu apară de la început și atunci denumirea corectă este sindrom DEND intermediar. Motivul pentru care celulele nervoase (neuronii) nu funcționează la capacitate maximă este faptul că același canal de potasiu ATP din celula beta pancreatică este prezent și la nivel cerebral, unde își desfășoară o activitate foarte importantă, singura diferență fiind generarea unui impuls nervos în locul secreției de insulină. Din păcate acest releu important este nefuncțional și la nivel cerebral, iar mecanismele compensatorii existente aici nu pot reuși să suplinească munca acestui foarte important canal de potasiu ATP.

Tratamentul cu insulină poate salva viața pacientului cu diabet neonatal, dar afectarea cerebrală importantă din sindromul DEND va continua să se adâncească, deoarece insulinoterapia nu va reporni canalul de potasiu ATP de la nivel cerebral, așa cum nu îl repornește nici la nivelul pancreasului. Se poate forma astfel în final un handicap care uneori poate fi sever. Tratamentul specific de repornire a canalelor de potasiu ATP (cu oprirea insulinoterapiei) reușește să rezolve și blocajul de la nivel cerebral, cu ameliorarea semnificativă (dar nu totală) a problemelor apărute la acest nivel. Pentru un maxim de beneficiu la nivel cerebral este nevoie de o intervenție promptă, deoarece creierul este extrem de vulnerabil în primele 18 luni de viață, când pot apare modificări greu sau deloc reversibile.

Unele mutații ale canalului de K/ATP sunt atât de severe încât procedura de repornire a celulelor beta pancreatice poate să nu reușească. În această situație pacientul va rămâne pe tratament cu insulină, fără de care nu poate supraviețui. Pe măsură ce experiența internațională în acest domeniu crește, apar în continuu noi soluții care vin să rezolve ceea ce multă vreme nu a putut fi rezolvat.

Tratamentul cu antidiabetice orale în diabetul neonatal

În situația foarte probabilă a unei mutații care afectează canalul de potasiu ATP, diabetul zaharat neonatal poate fi tratat cu medicamente antidiabetice orale în locul insulinei. Trecerea de pe insulină pe antidiabetice orale se însoțește de beneficii foarte mari atât pe termen scurt, cât mai ales pe termen lung.

Modul de acțiune al pastilelor are similarități cu ceea ce se întâmplă în diabetul zaharat de tip 2, pentru al cărui tratament au fost inventate, dar diferă de acesta radical în foarte multe alte aspecte. Astfel, în ambele tipuri de diabet, pastila din clasa sulfonilureicelor (substanțe active: glibenclamid, gliclazid) se leagă de manșonul care învelește canalul de potasiu ATP. Imaginați-vă canalul de potasiu ATP ca fiind un tub de cauciuc elastic înfipt în membrana celulară prin care potasiul iese în continuu din celulă și se pierde în exterior. Atunci când în interiorul celulei crește cantitatea unei substanțe numită ATP, tubul de cauciuc este ștrangulat și se oprește astfel ieșirea potasiului din celulă. Acest lucru declanșează rapid o cascadă de evenimente foarte interesante care duc la eliberarea insulinei din celula beta pancreatică. În diabetul neonatal, mutațiile genetice vor transforma canalul de potasiu ATP într-un tub din cauciuc rigid, foarte dur, care nu mai poate fi ștrangulat (închis) ca urmare a forței rezultate din creșterea nivelului de ATP. Acest tub rigid poate fi însă închis prin efortul comun depus din următoarele 3 direcții:

  • creșterea nivelului de ATP
  • legarea unui sulfonilureic de manșonul care învelește complet canalul de potasiu ATP
  • creșterea nivelului extracelular al unui hormon numit GLP1

Este suficient ca unul singur din cele trei lucruri enumerate mai sus să lipsească și întreg efortul de închidere al canalului de potasiu ATP devine complet inutil și consecutiv nu va apare secreție de insulină. Forța exercitată de sulfonilureic este suficientă pentru a declanșa secreția de insulină în diabetul zaharat de tip 2, dar insuficientă în diabetul neonatal. Sulfonilureicul poate duce la apariția hipoglicemiei în diabetul de tip 2, dar nu o poate face în diabetul neonatal. Folosirea sulfonilureicelor în diabetul de tip 2 se asociază cu reducerea treptată a eficacității lor, cu nevoia de creștere a dozelor, care la un moment dat ating maximul admis, moment în care frecvent se inițiază insulinoterapia. Folosirea sulfonilureicelor în diabetul neonatal se asociază cu menținerea intactă și chiar îmbunătățirea eficacității lor de-a lungul anilor (deceniilor), cu menținerea în general constantă a dozei pe kilogram corp (crește doza dacă se adaugă kilograme în plus odată cu vârsta), nu se atinge maximul admis, fără să fie nevoie ca la un moment dat în viitor să se inițieze insulinoterapia.

Riscul de hipoglicemie și hiperglicemie în diabetul neonatal

Riscul de hipoglicemie în diabetul zaharat neonatal este zero. Deși pare greu de crezut, secreția de insulină este absentă atunci când glicemia este mică și foarte mare atunci când glicemia încearcă să crească. Secreția de insulină obținută în urma aplicării unui tratament eficient este strict dependentă de glucoza (hidrații de carbon) din alimentație. Așa cum probabil anticipați, hiperglicemia este greu să apară în condițiile unui tratament corect. Se obține astfel o hemoglobină glicozilată în jurul valorii de 6,0-6,5%, cu oscilații foarte mici ale glicemiei, cu lipsa totală a hipoglicemiilor (<70 mg/dl) și episoade rare și foarte scurte de hiperglicemie (>180 mg/dl).

În situația în care pacientul nu se alimentează pentru mai mult de 6 ore, glicemia are tendința spontană de a crește, iar încercarea de a administra doze suplimentare de pastile (sulfonilureice) nu va avea niciun rezultat. Glicemia va continua să crească ajungând la 400-500 mg/dl și se poate chiar instala cetoacidoza diabetică (după un post de 12-24 de ore). Motivul este faptul că nivelul hormonului numit GLP1 este foarte scăzut atât timp cât alimentele nu sunt prezente în tubul digestiv. Vor fi astfel întrunite doar două criterii din cele trei obligatorii pentru obținerea secreției de insulină: a. glicemie crescută; și b. sulfonilureic legat de manșonul din jurul canalului de potasiu ATP. Soluția pentru a scădea glicemia ajunsă la 300 mg/dl prin acest mecanism (post alimentar) este administrarea nu a unei doze de sulfonilureic (care oricum există la nivele suficiente de la ultima administrare), ci a unei „doze” de alimente, adică luarea unei mese. Imediat se alimentele ajung în tubul digestiv va urma o secreție promptă de GLP1, care vine să completeze criteriul lipsă și consecutiv secreția de insulină pornește la capacitate maximă. Glicemia poate scade de la valori de 300-400 mg/dl la 80 mg/dl în doar 60 de minute, oprindu-se însă ca prin minune din scădere înainte de apariția hipoglicemiei deoarece va dispărea un alt criteriu obligatoriu pentru secreția de insulină: nivelul crescut de ATP. Nivelul de ATP din celula beta este fin reglat în funcție de glicemia din jurul celulei beta pancreatice, de către mecanisme rămase intacte în diabetul zaharat neonatal. Scăderea glicemiei la valori sub 85-90 mg/dl vor avea drept consecință scăderea rapidă a nivelului de ATP din interiorul celulei beta pancreatice și în acest fel secreția de insulină se oprește, indiferent de nivelul de sulfonilureic sau GLP1 din sânge.

Autor: Dr. Sorin Ioacără
Ultima actualizare: 09.06.2018

Informații suplimentare

Arată-le și altora această pagină!

ACCESUL la iframes, embeds și scripturi este BLOCAT până nu vă exprimați acordul pentru ele! Pentru a beneficia de toate facilitățile vă cerem acordul de folosire a cookie-urilor. Mai multe informații

Dacă lași un comentariu pe site-ul nostru, poți opta pentru salvarea în cookie-uri a numelui, adresei de email și site-ului tău web. Acestea sunt pentru confortul tău, astfel nu mai trebuie să le completezi din nou când lași un alt comentariu. Aceste cookie-uri vor fi valabile în general un an. Dacă ai un cont și te autentifici în acest site, vom seta un cookie temporar pentru a determina dacă navigatorul tău acceptă cookie-uri. Acest cookie nu conține date personale și este eliminat când închizi navigatorul. Când te autentifici, vom seta și câteva cookie-uri pentru a-ți salva informațiile de autentificare și opțiunile de afișare pe ecran. Cookie-urile de autentificare sunt păstrate în general două zile, iar cele pentru opțiuni de afișare pe ecran sunt păstrate în general un an. Dacă selectezi „Ține-mă minte”, cookie-urile tale de autentificare vor fi păstrate în general două săptămâni. Dacă te dezautentifici din cont, cookie-urile de autentificare vor fi eliminate. Dacă editezi sau publici un articol, un cookie suplimentar va fi salvat în navigatorul tău. Acest cookie nu include date personale și indică pur și simplu ID-ul articolului pe care tocmai l-ai editat. El expiră în general după o zi. Folosim cookie-uri pentru a stoca temporar informații despre rezervările în curs de efectuare, diverse erori apărute, realizarea cu succes a solicitării, diverse confirmări privind evenimentele și locațiile disponibile.

Închide