Prima pagină » Diabetul la copii » Diabetul de tip 1 » Cauze legate de mediu

Factorii de mediu sunt principala cauză a apariției diabetului de tip 1

Factorii de mediuÎn această pagină vom discuta despre factorii de mediu implicați în apariția diabetului de tip 1. Ei au un rol semnificativ mai mare în apariția diabetului de tip 1 comparativ cu factorii genetici. Acesta este și motivul pentru care incidența diabetului de tip 1 a crescut în special pe baza cazurilor aflate la risc genetic mic. Cu alte cuvinte, din ce în ce mai mulți oameni cu risc genetic mic ajung să facă diabet de tip 1. Factorii de mediu sunt implicați inițial în apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Ei pot acționa fie în perioada intrauterină, fie după naștere. De asemenea unii dintre ei pot să fie factori de risc, în timp ce alții acționează ca factori de protecție.

Factorii de mediu ce modifică riscul de diabet de tip 1 pe durata sarcinii

Factori de risc pentru diabet in sarcinaPe durata sarcinii acționează o mulțime de factori de mediu. Ei pot crește sau dimpotrivă scădea riscul pentru diabetul de tip 1 la viitorul copil. De fapt, factorii de mediu modifică riscul pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Majoritatea lor țin de dieta mamei în sarcină. Principalii factori de risc pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1 la copil (după naștere), ce acționează pe parcursul sarcinii sunt următorii:

  1. infecția cu enterovirus
  2. obezitatea mamei înainte de a rămâne însărcinată (pre-concepție)
  3. obezitatea tatălui pre-concepție
  4. obezitatea mamei pe parcursul sarcinii
  5. greutatea mai mare a copilului la naștere
  6. nașterea cezariană
  7. cantitatea de gluten din dieta mamei
  8. vârsta mai mare a mamei

Pe durata sarcinii există însă și factori de protecție pentru apariția autoimunității, dintre care mai importanți ar fi:

  1. nivelul mai mare al vitaminei D la mamă
  2. infecțiile respiratorii ușoare ale mamei

Greutatea in utero

Prezența obezității la mamă înainte de a rămâne însărcinată crește riscul de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 cu aproximativ 40%. Acest risc este crescut suplimentar apoi de persistența excesului ponderal pe durata sarcinii. În mod surprinzător s-a constatat că obezitatea tatălui la momentul concepției crește riscul de autoimunitate cu 50%. Excesul ponderal al copilului in utero se manifestă ca factor de risc pentru autoimunitate dacă la naștere greutatea este mai mare de 3,5Kg.

Dieta bogată în gluten în sarcină

O cantitate mai mare de gluten în dieta mamei poate fi responsabilă pentru creșterea semnificativă a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 la copil. Riscul ajunge să se dubleze în condițiile unei cantități de peste 20g de gluten pe zi comparativ cu un aport de referință de 7g pe zi. Dintre alimentele bogate în gluten amintim aici:

  • pâine
  • paste făinoase
  • produse de patiserie
  • covrigi
  • biscuiți

Vitamina D în sarcină

O dietă pe parcursul sarcinii bogată în vitamina D se asociază cu un nivel mai ridicat al vitaminei D la femeia însărcinată. Acest nivel mai ridicat al vitaminei D obținut prin dietă scade la jumătate riscul de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 la viitorul copil. Încercarea de creștere a nivelului de vitamina D la mamă folosind suplimente cu vitamina D cu scopul reducerii riscului de diabet de tip 1 din păcate nu funcționează. Studiile efectuate în acest sens au arătat că deși s-a obținut o creștere semnificativă a nivelului de vitamina D la mamă nu s-a modificat riscul ulterior de diabet de tip 1 la copil.

Infecțiile respiratorii în sarcină

Infecțiile respiratorii de origine virală apărute în cursul sarcinii nu cresc riscul apariției autoimunității specifice diabetului de tip 1. Din contra, în prezența unor variante genetice speciale, acest risc poate chiar să scadă. S-a constatat însă că în realitate riscul de apariție a diabetului de tip 1 este dublat de aceste infecții, doar că el este mai rar precedat de apariția autoimunității. Rubeola congenitală sau infecția cu citomegalovirus duc la apariția unor asocieri de afecțiuni ce includ mai multe organe și sisteme ale nou-născutului și sugarului. Diabetul este prezent în aproximativ 10% din aceste cazuri.

Se pare că stimularea sistemului imun în mod natural, prin contactarea unor infecții de către mamă, poate preveni dezvoltarea bolilor autoimune la copii. Virușii induc, pe lângă formarea de anticorpi schimbări importante în sistemul imun. Acesta eliberează în organism unele molecule speciale, numite citokine. Efectele lor sunt multiple și insuficient elucidate în ceea ce privește prevenirea apariției autoimunității specifice diabetului zaharat de tip 1.

O altă ipoteză descrisă este „competiția antigenica”. Sistemul imun încearcă să lupte împotriva virusului. Răspunsul sistemului imun față de alte antigene, cum sunt cele de la nivelul pancreasului este în acest fel diminuat. Cu alte cuvinte, sistemul imun este ”ocupat” cu eradicarea virusului și uită de celulele beta pancreatice.

Factorii de mediu implicați după naștere în apariția autoimunității

factorii de mediu actioneaza la sugarul si copilul mic si modifica riscul de diabet de tip 1După naștere, urmează o perioadă extrem de importantă pentru modelarea sistemului imun. Sugarul este nevoit să se adapteze la noile condiții de mediu, inclusiv la prezența agenților patogeni. Sistemul imun învață în această perioadă să deosebească mai bine structuri proprii organismului de cele străine, care îi pot face rău (patogene). Principalii factori de risc pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1 ce acționează după naștere sunt:

  1. infecția cu enterovirus
  2. infecția cu rotavirus
  3. alte infecții virale
  4. infecții respiratorii
  5. o viteză mai mare de creștere în greutate la sugar
  6. expunerea prematură la cereale și legume rădăcinoase
  7. laptele de vacă
  8. stres psihic major

Factorii de protecție pentru apariția autoimunității ce acționează după naștere sunt următorii:

  1. alăptatul la sân
  2. expunerea timpurie la gluten sau ou
  3. acizii grași omega 3
  4. probiotice
  5. vaccinul anti-rotavirus

Infecția cu enterovirus

Infecția cu enterovirus la copil poate crește de peste 10 ori riscul apariției ulterioare a autoimunității specifice diabetului de tip 1. Enterovirusurile se transmit pe cale fecal-orala și pot coloniza chiar și asimptomatic tractul digestiv. Din grupul mare de enterovirusuri fac parte:

  • virusul poliomielitei
  • virusurile coxsackie
  • echovirus
  • alte enterovirusuri

Virusul poliomielitei poate fi considerat eradicat și nu intră în discuție aici. Dintre virusurile coxsackie, varianta B1 este asociată cu un risc semnificativ crescut pentru autoimunitatea specifică diabetului de tip 1. Infecția cu alte subtipuri de virus coxsackie (de ex. B3 sau B6) nu crește riscul autoimunității ulterioare. Din contră, s-a constatat că imunitatea dobândită împotriva subtipurilor altele decât B1 reduce semnificativ riscul de autoimunitate. Motivul este faptul că imunitatea dobândită pentru un subtip de coxsackie protejează și de infecția ulterioară cu varianta B1. Reducerea în acest fel a riscului de infecție ulterioară cu varianta B1 scade riscul autoimunității specifice diabetului de tip 1.

Infecția cu rotavirus

Rotavirusul este un virus transmis pe cale orală, care infectează celulele din interiorul intestinului subțire. El poate provoca diaree la sugar și copilul mic. Până la vârsta de 5 ani aproape orice copil a fost infectat deja cu acest virus cel puțin o dată. Se pare că infecția cu acest virus poate duce la declanșarea procesului autoimun de la nivelul pancreasului. Studii recente au arătat că vaccinarea împotriva rotavirus se asociază cu o reducere semnificativă a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.

Alte infecții virale

În afară de enterovirus și rotavirus există și alte tipuri de viruși implicați în apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Contribuția lor este încă incomplet elucidată. Dintre aceștia dovezi ceva mai consistente există pentru:

  • virusuri herpetice, inclusiv citomegalovirus și virusul Epstein-Barr
  • rubivirus (rubeolă)
  • rubulavirus (oreion)
  • parechovirus
  • picobirnavirus
  • tobamovirus
  • virusuri bacteriofage

Virusurile bacteriofage reprezintă cea mai mare parte a virusurilor prezente în mod normal la nivel intestinal. Rolul lor este de a infecta și distruge bacterii. Ele contribuie astfel la reglarea compoziției florei bacteriene intestinale. Există specii de virusuri bacteriofage care cresc semnificativ riscul autoimunității din diabetul de tip 1. În același timp există și specii de bacteriofage care scad acest risc.

Virusul rubeolic se transmite interuman, pe calea aerului. El produce o viroză eruptivă la școlarul mic și adolescent. Infecția în cursul sarcinii poate duce la apariția sindromului de rubeolă congenitală. Aproximativ 10-20% dintre copiii născuți cu acest sindrom fac și o formă atipică de diabet.
Vaccinul anti-rubeolic este inclus în programul național de vaccinare obligatorie. Protecția oferită de acest vaccin este eficientă pentru tot restul vieții. De aceea, introducerea în practică a vaccinurilor anti-rubeolice exclude în prezent acest virus din lista factorilor de risc pentru diabetul de tip 1.

Virusul urlian produce parotidita epidemica (oreionul). Infecția este frecventă la copii, unde evoluează cu inflamarea glandelor salivare. Cel mai frecvent sunt afectate parotidele. Apare suplimentar durere în gât sau de urechi, febră, durere de cap și lipsa poftei de mâncare. De cele mai multe ori oreionul nu pune probleme deosebite. Imunizarea prin vaccinarea pe scară largă a copiilor cu virus urlian atenuat exclude în prezent acest candidat din lista factorilor de risc pentru diabetul de tip 1.

Infecțiile respiratorii

Infecțiile respiratorii cresc semnificativ riscul apariției autoimunității specifice diabetului de tip 1. Apariția lor în prima lună de viață dublează acest risc. Infecțiile pot crește riscul autoimunității prin următoarele posibile mecanisme:

  • antibioticele folosite pentru tratarea lor modifică flora intestinală. Acest lucru are efecte negative asupra sistemului imun, în special la sugar.
  • activarea căii interferonului din răspunsul imun duce la inflamația locală a celulelor beta pancreatice. Sunt activate prin acest mecanism niște limfocite speciale (CD8+), care pot distruge celulele beta pancreatice.
  • sistemul imun are un defect codificat genetic, care îl face să răspundă aberant la un anumit tip de infecție. Răspunsul aberant constă în confuzia celulelor beta pancreatice cu infecția inițială.

Greutatea la sugar

Excesul ponderal în perioada de sugar poate dubla riscul apariției ulterioare a autoimunității specifice diabetului de tip 1. În plus, creșterea rapidă în greutate aduce un risc suplimentar pentru autoimunitate. Mecanismul prin care excesul ponderal duce la apariția autoimunității pare să implice creșterea rezistenței la acțiunea insulinei.

Laptele de vacă

Laptele de vacă poate fi răspunzător pentru creșterea riscului de autoimunitate specifică diabetului de tip 1 la copil. Acest lucru se întâmplă însă doar la copiii cu un fond genetic de risc scăzut pentru diabetul de tip 1. În prezența unui risc genetic ridicat pentru diabetul de tip 1, expunerea la laptele de vacă nu modifică riscul pentru apariția autoimunității. Folosirea unei formule hidrolizate, în care s-a eliminat proteina specifică laptelui de vacă nu modifică riscul de diabet de tip 1 comparativ cu laptele de vacă “integral”. Indiferent de riscul genetic, expunerea la laptele de vacă în primele 3 luni de viață poate crește riscul apariției autoimunității în condițiile apariției unei infecții cu enterovirus. Această creștere a riscului de autoimunitate este suplimentară față de creșterea adusă de însăși infecția cu enterovirus.

Alăptatul la sân

Alăptatul la sân se asociază cu multiple beneficii pentru sugar. Ele sunt prezente atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Unul din beneficiile pe termen lung este și reducerea cu aproximativ 25% a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.

Expunerea la gluten

Boala celiacă este o afecțiune autoimună frecvent asociată diabetului zaharat de tip 1. Responsabilă pentru apariția autoimunității din boala celiacă este gliadina, o proteină din gluten. Din acest motiv a existat o suspiciune foarte mare privind implicarea expunerii la gluten în apariția diabetului zaharat de tip 1. Studiile în care s-a încercat întârzierea expunerii la gluten a sugarului până după vârsta de 9 luni nu au putut evidenția niciun beneficiu din acest punct de vedere. S-a încercat întârzierea expunerii la gluten până dincolo de 12 luni și s-a obținut același rezultat: nicio influență asupra riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.

Studiile care au căutat să vadă dacă expunerea prematură la gluten, înainte de vârsta de 4 luni influențează riscul apariției diabetului de tip 1 au avut un rezultat surprinzător. Această expunere prematură la gluten a redus cu 30% riscul de apariție a autoimunității din diabetul de tip 1.

Expunerea la ouă

Studiile au arătat că introducerea consumului de ouă în dieta sugarului înainte de împlinirea vârstei de 9 luni se asociază cu o reducere a riscului de apariție ulterioară a autoimunității specifice diabetului de tip 1. Reducerea riscului este de aproximativ 20%. Cu excepția expunerii la gluten înainte de vârsta de 4 luni, nicio altă opțiune dietetică la sugar nu influențează semnificativ riscul autoimunității.

Unele studii mai mici au sugerat existența unui risc semnificativ crescut adus de expunerea la fructe sau legume rădăcinoase înainte de vârsta de 4 luni. Un studiu mare de confirmare a arătat că acest lucru nu este în realitate adevărat. Este totuși posibil ca unele populații să aibă factori de risc pentru diabetul de tip 1 specifice lor și de aceea nu se regăsesc printre factorii de risc din alte populații, din alte zone geografice.

Factorii de mediu acceleratori ai progresiei autoimunității

Factorii de mediu accelereaza autoimunitatea din diabetul de tip 1Diagnosticul de diabet zaharat de tip 1 stadiul 1 poate fi pus încă de la momentul în care apare autoimunitatea. Urmează o perioadă în care are loc distrucția progresivă a celulelor beta pancreatice. Această perioadă poate fi de câteva luni, câțiva ani sau chiar câteva decade. Factorii de mediu pot accelera trecerea de la etapa de autoimunitate la cea a debutului clinic hiperglicemic al bolii. Acest debut simptomatic și cu glicemii mari reprezintă intrarea în stadiul 3 de evoluție a diabetului de tip 1. Principalii factori de mediu care pot face acest lucru sunt următorii:

  1. infecția cu enterovirus
  2. rezistența la acțiunea insulinei (de ex. pubertate, exces ponderal)
  3. dieta hiperglucidică
  4. modificări ale florei bacteriene intestinale
  5. stres psihologic major

Flora bacteriană intestinală modifică riscul de diabet de tip 1

Flora bacteriană intestinală interacționează continuu cu sistemul imun al gazdei. În urma acestor interacțiuni sistemul imun are o mulțime de beneficii. Flora bacteriană intestinală are de fapt un rol important în reglarea răspunsului imun la diferite substanțe străine organismului. Principalele două clase bacteriene prezente la nivel intestinal sunt bifidobacteriile și firmicutele. Bifidobacteriile au o influență pozitivă asupra sistemului imun. Firmicutele au în general o influență negativă asupra sistemului imun, inclusiv asupra riscului de diabet de tip 1.

Riscul progresiei la diabet zaharat de tip 1 este crescut în condițiile unei biodiversități scăzute a florei intestinale. Această scădere a biodiversității poate să apară în urma unui tratament cu antibiotice, care nu este urmat apoi de expunere la probiotice. Refacerea florei intestinale după un episod infecțios sau diareic este extrem de importantă și ar trebui susținută prin administrarea de probiotice.

Alăptarea la sân asigură o prezență masivă a bifidobacteriilor în tractul digestiv. Ele vor metaboliza laptele la acizi grași cu lanț scurt. Trecerea pe formule de lapte pentru sugari se asociază cu o creștere semnificativă a firmicutelor. În consecință apare o scădere semnificativă a capacității de producție a acizilor grași cu lanț scurt prin prelucrarea locală a laptelui. Scăderea biodisponibilității acizilor grași cu lanț scurt reprezintă un factor de risc pentru debutul diabetului de tip 1. Acești acizi grași cu lanț scurt sunt de asemenea importanți pentru menținerea funcției de barieră de protecție a epiteliului intestinal.

Cauza diabetului diferă de cauza debutului

Cauza debutului este diferita de cauza reala a diabetului de tip 1Atentie! Nu trebuie făcută confuzia între cauza declanșării diabetului de tip 1 și cauza apariției relativ bruște a simtomelor de diabet. Cauza declanșării diabetului de tip 1 se referă la motivul pentru care celulele T citotoxice încep să atace celulele beta pancreatice. Diabetul zaharat de tip 1 poate evolua mulți ani fără simptome și fără glicemii crescute. Distrugerea celulelor beta pancreatice se poate face lent, pe parcursul a mai mulți ani, uneori chiar decenii. Debutul clinic cu glicemii mari și simptome specifice reprezintă deja stadiul 3 de evoluție a diabetului de tip 1.

Treptat, capacitatea de secreție a celulelor beta pancreatice ajunge să fie atât de mică încât nu mai poate asigura decât nevoile organismului perfect sănătos și “nestresat”. Orice mică infecție sau stres psihic va crește nevoia organismului de insulină mult peste ceea ce mai poate secreta celulele beta rămase. Din diferența dintre cererea crescută de insulină a organismului și oferta redusă de insulină a celulelor beta rezultă creșterea bruscă a glicemiei. Această creștere bruscă a glicemiei face ca secreția de insulină a celulelor beta să se oprească complet. Apare astfel debutul simptomatic, cu glicemii mari al diabetului de tip 1.

Unii pacienți își aduc aminte că o pisică neagră le-a tăiat calea cu 2-3 zile înainte de debutul clinic al diabetului de tip 1. Este evident că nu infecția, sperietura sau superstiția actuală este cauza diabetului de tip 1. Cauza reală este cea care a declanșat autoimunitatea acum mult timp. Daca nu era infecția sau stresul psihologic actual, diabetul de tip 1 oricum ar fi debutat cu glicemii crescute, doar că peste câteva luni. Cauza pentru care debutul este acum și nu peste câteva luni nu este din aceste motive cauza reală a diabetului de tip 1.

Autor: Dr. Sorin Ioacara

error: Conținut protejat prin drepturi de autor!