Sarcina la femeile cu diabet

O femeie tanara insarcinata se tine cu mana de burtica, cu flori roz-rosii in mana, vazuta din lateral doar la nivelul burtii.

Descoperă aici: Modificări metabolice | Creșterea glicemiei | Scăderea glicemiei | Retinopatia | Boala renală cronică | Complicații cardiovasculare | Problemele tiroidei | Trimestrul 1 | Trimestrul 2 | Trimestrul 3 | Nașterea | Lăuzia | Diabetul de sarcină sau gestațional | Efectele diabetului asupra sarcinii

Sarcina la o femeie cu diabet poate deveni o situatie periculoasa atat pentru mama cat si pentru copil. Pregatirea sarcinii este extrem de importanta in prezenta diabetului zaharat. Este nevoie de două valori de hemoglobina glicozilata sub 7% (53 mmol/mol), măsurate la trei luni interval pentru a putea incepe conceptia. Din pacate, sarcina la adolescentele cu diabet apare intotdeauna pe neasteptate, adica fara o pregatire anterioara.

Vom discuta in continuare despre modificarile metabolice care apar in sarcina. Apoi, vom vedea care sunt principiile ingrijirii diabetului pe parcusul sarcinii. Vom descoperi apoi ce este diabetul gestational. In final vom studia felul in care diabetul influenteaza sarcina si modul in care sarcina influenteaza diabetul.

Modificari metabolice in sarcina

Un mecanism complicat de ceas mecanic.

Pe timpul sarcinii, in organismul matern apar o serie de modificari ale metabolismului. Ele au rolul de a asigura o crestere fetala optima. Glucoza din sangele matern este esentiala pentru fat. Organismul matern se sacrifica si renunta la folosirea ei pentru a fi de ajuns pentru fat. Dupa doua luni de sarcina, glicemia pe nemancate scade semnificativ si nu se opreste din scazut pana la sfarsitul lunii 4 de sarcina.

Rezistenta fiziologica la actiunea insulinei

Pentru a ajunge suficienta glucoza la fatul in crestere, in organismul matern va apare o rezistenta la actiunea insulinei. In acest fel, insulina nu mai fie in stare sa introduca glucoza in celulele mamei pentru a fi consumata acolo.

Ca urmare, glicemia dupa mese va creste mai mult decat inainte de sarcina. Motivul este faptul ca insulina nu va mai face fata la solicitare, efectul ei fiind blocat partial.

Aceasta crestere suplimentara a glicemiei materne dupa mese este benefica pentru fat. El va avea astfel carburantul ideal pentru o crestere normala. Pentru a face rost de glucoza si in perioada in care mama nu mananca, organismul matern creste productia ficatului de glucoza.

Aceasta crestere a productiei de glucoza se face prin inducerea in ficat a unei rezistente la actiunea insulinei. De retinut ca insulina reduce aceasta productie in mod normal.

Secretia de insulina

Pancreasul mamei simte ca insulina secretata de el nu isi mai face treaba ca inainte de sarcina. De aceea, el va hotari sa secrete mai multa insulina. Scopul este de a reusi in acest fel sa invinga rezistenta la insulina indusa de sarcina.

Aceasta rezistenta la actiunea insulinei creste semnificativ in a doua parte a sarcinii. La nastere mama are in pancreas celule secretorii de insulina in cantitate mai mare. Creste nu numai numarul lor, ci si volumul fiecareia in parte.

Tesutul adipos in sarcina

In prima parte a sarcinii organismul matern va strange cat de multa grasime poate. In a doua parte a sarcinii va trebui sa renunte masiv la arderea glucozei, ce va fi donata fatului. Consecutiv, organismul mamei va trece la arderea preferentiala a grasimilor acumulate anterior.

In mod normal, insulina se opune eliberarii grasimii din depozite. Acest lucru nu se mai intampla eficient in a doua parte a sarcinii din cauza rezistentei la actiunea insulinei. Toate aceste modificari in metabolismul mamei sunt normale. Ele sunt deosebit de folositoare pentru o crestere normala a fatului.

Modificarile metabolice pe timpul sarcinii la femeile fara diabet sunt prezente si la femeile cu diabet. La acestea sunt asociate o serie de particularitati legate de prezenta diabetului zaharat. Pregatirea sarcinii la o pacienta cu diabet este extrem de importanta.

Modificari metabolice in sarcina cu diabet de tip 1

In diabetul de tip 1, necesarul de insulina va scadea usor in primul trimestru. Ulterior, necesarul de insulina va creste la valori mai mari decat cele de dinaintea sarcinii. Motivul acestei cresteri este faptul ca apare treptat o stare de rezistenta la actiunea insulinei in tot organismul matern.

Datorita consumului preferential de lipide in a doua jumatate a sarcinii creste foarte mult riscul de producere excesiva a corpilor cetonici. Consecutiv creste si susceptibilitatea la aparitia cetoacidozei diabetice.

Cetoacidoza diabetica poate apare la valori moderat crescute ale glicemiei, cum ar fi 360 mg/dl (20 mmol/l). Uneori, cetoacidoza apare cu totul neasteptat la o adolescenta sau tanara femeie cunoscuta anterior cu diabet de tip 2.

Asa cum vom vedea in continuare, ingrijirea femeii cu diabet pe durata sarcinii poate fi extrem de complexa.

Modificari metabolice in sarcina cu diabet de tip 2

In diabetul de tip 2 exista deja o stare de rezistenta la actiunea insulinei inca dinainte de sarcina. Aceasta insulinorezistenta se va agrava pe parcursul sarcinii. Pastilele de diabet sunt contraindicate in sarcina. De aceea, daca glicemia nu se poate controla cu dieta se va adauga insulina.

Daca este nevoie de insulina in loc de pastile, aceasta va fi data de multe ori pe zi. In total, doza pe toata ziua poate fi destul de mare. Ele pot sa le depaseasca chiar si pe cele prescrise in diabetul de tip 1.

Cresterea glicemiei in sarcina

Trei blocuri foarte inalte se inalta la cer, vazute de jos.

Sarcina are multiple consecinte asupra diabetului zaharat deja existent sau incipient. Exista uneori femei cu glicemii normale anterior de sarcina, dar la limita de sus a normalului. Uneori, aceste glicemii pot fi in domeniul prediabetului anterior sarcinii. Aceste femei pot avea pe parcursul sarcinii o crestere semnificativa a glicemiilor, cu diagnosticul de diabet gestational.

Descoperirea unui diabet pentru prima data in trimestrului 2 sau 3 al sarcinii ii confera denumirea de diabet de sarcina (sau gestational). Diagnosticul urmeaza sa se schimbe obligatoriu dupa nastere.

In diabetul zaharat de tip 1, controlul glicemic se obtine prin cresterea frecventei automonitorizarii glicemice. Se folosesc aparatele de testare a glicemiei din deget si senzorii de monitorizare continua a glicemiei. Valorile se folosesc pentru adaptarea continua a dozelor de insulina din cadrul terapiei bazal-bolus.

In tipul 2 de diabet, marea majoritate a femeilor vor avea nevoie temporara de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii. Motivul principal este ca medicamentele antidiabetice orale sunt contraindicate in sarcina. Îngrijirea sarcinii cu diabet gestational presupune dieta in marea majoritate a cazurilor si insulina intr-o minoritate.

Dozele de insulină în sarcină

Sarcina trebuie pregatita cu atentie, astfel incat aparitia ei sa nu ia prin surprindere nici femeia in cauza si nici medicul care o ingrijeste. De multe ori, imediat dupa ce ramane insarcinata, femeia primeste informatia ca va urma o crestere a glicemiilor.

Aproape intotdeauna urmeaza o recomandare de crestere a dozelor de insulina. Acest lucru nu este corect in orice situatie.

In cazul in care la momentul conceptiei controlul glicemic este prost este adevarat ca el trebuie ameliorat. Implicit dozele de insulina for fi crescute sau inmultite. Aceasta crestere a dozelor se va face lent.

O scadere brusca a glicemiilor medii se asociaza cu o inrautatire a complicatiilor diabetului existente deja inainte de sarcina. O astfel de complicatie este retinopatia. Rezulta de aici importanta obtinerii unui bun control glicemic inainte de sarcina.

Tratamentul cu doua prize de insulina premixata este net inferior ca rezultate ale sarcinii comparativ cu tratamentul bazal-bolus. Insulinoterapia bazal-bolus presupune existenta unei insulina ce asigura nivelul bazal de insulina pe 24h si a altei insuline, administrata la mese. Insulina prandiala asigura insulina necesara combaterii cresterii glicemice dupa o masa.

Tratamentul intensificat cu insulina in sarcina

Tratamentul cu insulina bazal-bolus in injectii externe asigura in general aceleasi performante ca in cazul pompei de insulina. Asta cu conditia instruirii corecte a pacientului si posibilitatii de automonitorizare. In prezenta senzorilor de monitorizare continua a glicemiei, pompa de insulina este insa o optiune superioara.

In cazul unui tratament cu 4-5 prize de insulina trebuie sa existe o atenta si continua ajustare a dozelor. Ajustarea se face in functie de efortul fizic, aportul alimentar si glicemii.

Ajustarea dozelor de insulină în sarcină

Îngrijirea sarcinii cu diabet presupune ajustarea continua a dozelor de insulina. Pentru insulina bazala de la culcare, aceasta se creste cu 2U daca dimineata glicemia depaseste 110 mg/dl (6,1 mmol/l) trei zile consecutiv. Doza se scade cu 2U daca a fost hipoglicemie peste noapte sau dimineata glicemia este sub 90 mg/dl (5 mmol/l).

Dozele de insulina administrate la mese se ajusteaza cel mai bine in functie de glicemia la o ora. Alternativ se poate folosi glicemia de la doua ore sau inainte de masa urmatoare, dar cu rezultate usor mai slabe.

Tinta de glicemie la o ora este de 140 mg/dl. Aceste tinte de glicemie pot fi relaxate in canditiile in care obtinerea lor se insoteste de aparitia frecventa a hipoglicemiilor.

Scăderea glicemiei în sarcină

Un tigru cu ochii sticlosi, vazut  de aproape se linge pe bot de pofta intr-o padure.

Daca la momentul conceptiei exista un control glicemic bun, trebuie stiut ca, in mod normal, atat glicemiile cat si necesarul de insulina SCAD in primul trimestru de sarcina. Acest lucru se produce prin cresterea fiziologica (normala) a sensibilitatii organismului la actiunea insulinei. Mentinerea sau cresterea dozelor de insulina se va asocia inevitabil cu aparitia hipoglicemiilor.

Glucagonul si catecolaminele sunt antidotul organismului la hipoglicemie. Raspunsul hormonal de contrareglare la hipoglicemii nu functioneaza cum trebuie in aceasta perioada. Aceste hipoglicemii au tendinta sa apara noaptea si sa nu fie sesizate.

Acest lucru duce adesea la hipoglicemii severe. Hipoglicemie severă înseamnă ca o alta persoana este cea care rezolva problema, deoarece femeia afectata nu mai este capabila sa se ingrijeasca.

Riscul de hipoglicemii este mai mare in tipul 1 de diabet, unde 66% dintre femei sunt afectate, comparativ cu tipul 2, unde 20% din femei sunt afectate. Daca hipoglicemiile se repeta, pe langa masurile obisnuite de preventie este bine ca femeia in cauza sa evite condului masinii pentru 3-4 luni.

In cazul femeilor cu diabet de tip 1 trebuie instruita familia asupra modului de administrare a glucagonului. El poate fi o solutie salvatoare in cazul unei hipoglicemii severe.

Riscul de hipoglicemii scade semnificativ in a doua parte a sarcinii, dupa saptamana 20. Automonitorizarea glicemica in timpul sarcinii trebuie facuta de minim patru ori pe zi. acest lucru este deopotriva costisitor si usor neplacut pentru viitoarea mamica. Beneficiile sunt insa mult mai mari.

Îngrijirea sarcinii cu diabet presupune testari glicemice suplimentare in cazul aparitiei unei hipoglicemii. Testarea ocazionala a glicemiei la ora trei noaptea ajuta in evitarea hipoglicemiilor nocturne. Acest lucru este cu atat mai important in primul trimestru de sarcina.

Optiuni de tratament antidiabetic de evitat in sarcina

In timpul sarcinii sunt contraindicate conform prospectului o serie de modalitati terapeutice. Acest lucru se datoreaza in primul rand datorita lipsei unor dovezi suficient de puternice in privinta sigurantei produsului pe durata sarcinii. Aceste dovezi se acumuleaza insa rapid si foarte probabil in viitorul apropiat unele produse vor fi scoase de pe lista neagra.

Printre medicamentele care nu se pot utiliza momentan se numara metforminul, sulfonilureicele, inhibitorii de SGLT2 si analogii de GLP1.

Sarcina si retinopatia diabetica

Un ochi caprui vazut de aproape, usor din lateral

In mod normal, in trimestru trei de sarcina are loc a scadere a irigarii cu sange a retinei. Acest lucru este o consecinta a scaderii diametrului arterelor retiniene prin contractie locala. In sarcina ce evolueaza la o femeie cu diabet, acest fenomen este mult accentuat. Sangele persoanelor cu diabet are tendinta sa se coaguleze mult mai repede. Acest lucru este in contrast cu tendinta plagilor tegumentare de a se vindeca mai greu.

Reducerea fluxului sanguin la nivelul retinei pot duce la o lipsa de oxigenare locala. In acest fel, leziunile preexistente de retinopatie se pot agrava pe parcursul sarcinii. Agravarea retinopatiei diabetice apare in special la femeile cu un control metabolic prost inainte de sarcina.

Un factor de risc suplimentar este scaderea brusca a nivelul glicemiilor in sarcina prin intensificarea tratamentului. Din fericire, inrautatirea retinopatiei rareori persista si pe termen lung, dupa nastere.

Cu cat retinopatia este mai avansata inainte de sarcina, cu atat este mai mare este riscul ca ea sa progreseze pe parcursul sarcinii. Cand exista indicatia de laser terapie (retinopatie proliferativa) aceasta trebuie facuta inainte de sarcina. Scopul este de a preveni progresia retinopatiei pe perioada sarcinii.

Controlul tensional si metabolic reduc riscul de progresie al retinopatiei. Controlul metabolic strict trebuie introdus inainte de sarcina. Motivul este faptul ca scaderea brusca a glicemiilor sub tratament dupa descoperirea sarcinii poate contribui la agravarea temporara a retinopatiei.

Sarcina si boala renala cronica diabetica

O adolescenta sta pe jos in baie langa un veceu cu capacul lasat, cu capul sprijinit de mana.

Din fericire, sarcina nu are efecte negative asupra bolii renale cronice diabetice (nefropatie). Daca afectarea renala este deja moderata poate apare o inrautatire tranzitorie pe durata sarcinii. Dupa nastere va avea loc o revenire la valorile de dinaintea sarcinii. Femeile cu un raport albumina / creatinina urinara normala sau doar in domeniul microalbuminuriei nu vor avea o inrautatire tranzitorie pe durata sarcinii. Eliminarea de albumina (proteine) prin urina este un indicator important al afectarii renale in cadrul diabetului.

Eliminarea urinara crescuta de albumina

O eliminare usoara a albuminei prin urina, in domeniul microalbuminuriei, desi nu se va inrautatii pe durata sarcinii se asociaza cu un risc crescut pentru hipertensiune indusa de sarcina, preeclamsie si nastere prematura.

O eliminare ceva mai mare a albuminei in urina, in domeniul macroalbuminuriei se asociaza cu un risc si mai mare pentru aceste complicatii. Pentru a scadea acest risc trebuie asigurat un foarte strict control metabolic si tensional.

Prezenta nefropatiei diabetice in stadiul de macroalbuminurie (raport albumina/creatinina urinara >300 mg/g) se asociaza cu o reducere semnificativa a sperantei de viata a mamei.

Trebuie judecat insa foarte atent aspectul psihologic care rezulta din faptul ca majoritatea mame cu boala renala cronica nu vor supravietui suficient pentru a fi alaturi de copil pana la varsta acestuia de 18 ani. Multe din cele care reusesc sa supravietuiasca vor avea nevoie de dializa in ultimii ani de viata.

Transplantul renal

Femeile cu diabet care au facut un transplant renal pot ramane insarcinate. Exista in acest caz un risc ceva mai mare pentru complicatiile asociate nefropatiei diabetice. Cu o ingrijire profesionista, sarcina poate fi dusa pana la capat cu succes.

Atunci cand in plus fata de eliminarea urinara de albumina se constata si o reducere a functiei renale, numarul complicatiilor de sarcina creste semnificativ. Exista un risc crescut pentru copil pentru greutate mica pentru varsta gestationala si pentru hipoglicemie neonatala.

Sarcina si complicatiile cardiovasculare

O salvare rosie cu girofarul pornit merge cu viteza.

Riscul de cardipatie ischemica la femeile insarcinate este crescut de prezenta obezitatii, a varstei mai inaintate si a diabetului. Cardiopatia ischemica este principalul motiv pentru care se inregistreaza decese de origine cariovasculara in timpul sarcinii. Femeile cu diabet de tip 1 cu varste de 35-45 ani au un risc de infarct sau accident vascular cerebral de 15 ori mai mare comparativ cu aceleasi femei din populatia generala fara diabet. Pentru tipul 2 de diabet riscul de infarct este crescut de cinci ori.

Evaluarea si ingrijirea cardiologica atenta trebuie facuta de rutina pentru a reduce aceste riscuri. Hipertensiunea si pre-eclamsia trebuie cautate si tratate cu maximum de atentie.

Incercati sa eliminati excesul ponderal inainte de conceptie. In plus trebuie sa evitati un castig ponderal prea mare in timpul sarcinii.

Sarcina si functia tiroidiana in diabet

Un gat extins pe spate de adolescenta

Femeile cu diabet de tip 1 au un risc crescut si pentru alte boli autoimune, printre care boala tiroidiana autoimuna si boala celiaca. Hipotiroidia mamei, chiar usoara, poate avea consecinte nefaste supra fatului, in special in privinta dezvoltarii neurologice. Monitorizarea functiei tiroidiene trebuie facuta cu atentie pe durata sarcinii. Dozarile hormonale se vor face la fiecare 3-4 saptamani. Doza de levotiroxina se va ajusta lunar, in functie de rezultate.

Suplimentele cu fier, daca au fost indicate mamei, se vor lua cu doua ore inainte sau dupa administrarea hormonilor tiroidieni deoarece pot inhiba absorbtia acestora.

Hipertiroidia din boala Graves trebuie urmarita cu atentie. Motivul este faptul ca anticorpii care stimuleaza tiroida mamei sa secrete hormoni in exces pot traversa placenta. Astfel, ei pot face acelasi lucru si la copil. Poate apare astfel hipertiroidism fetal sau neonatal (tranzitoriu).

Ingrijirea sarcinii cu diabet in trimestrul 1

O adolescenta sta ingandurata pe niste trepte cu capul sprijinit in mana.

Femeile cu diabet care descopera ca au ramas insarcinate trebuie sa mearga de urgenta atat la ginecolog (obstetrician), cat si la medicul lor diabetolog. Nu trebuie sub nicio forma asteptata consultatia programata pentru reteta de diabet. Se va face o noua programare cat mai repede. Daca sarcina nu a fost pregatita cu efectuarea investigatiilor obligatorii antesarcina, acestea trebuie efectuate cat mai repede.

Se vor evalua cu atentie complicatiile microvasculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) si cardiovasculare.

Evaluarea medicatiei concomitente

La prima vizita la medicul diabetolog dupa ce a ramas insarcinata, femeia va aduce o lista exacta a medicametelor pe care le ia. Sunt incluse aici si cele naturiste sau care ea le considera ca fiind neimportante.

Medicamentele interzise in sarcina sunt mult mai numeroase decat cele permise. Medicul dumneavoastra va poate sfatui in acest sens.

Mare atentie la administrarea acidului folic (5 mg/zi), care nu trebuie sa lipseasca. Ideal el trebuia inceput inainte de conceptie.

Evaluarea tratamentului antidiabetic

Îngrijirea sarcinii cu diabet implica obligatoriu revizuirea tratamentului antidiabetic. Majoritatea pacientelor cu diabet zaharat de tip 2 vor avea nevoie de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii.

Regimul alimentar trebuie reexplicat. Mare atentie trebuie avuta in privinta riscului de hipoglicemie din primul trimestru. Se recomanda in general 160-200g hidrati de carbon pe zi. Dintre acestia, 30g sub forma de fibre alimentare si restul cat mai mult cu index glicemic mic (cu absorbtie lenta).

Contrar asteptarilor, necesarul de calorii in sarcina creste foarte putin, cu doar 100 kcal in primul trimestru si 300 kcal in ultimul trimestru. Castigul ponderal pe toata perioada sarcinii nu ar trebui sa depaseasca 13 Kg.

Efortul fizic se va face in limita tolerantei individuale, cu minim 30 minute pe zi de efort fizic moderat. Glicemiile trebuie aduse cat mai aproape de normal, fara insa a le scadea brusc. Scaderea brusca a glicemiilor ar putea sa inrautateasca starea complicatiilor microvasculare.

Citește și pagina 2 >>

Interesant? Distribuie!

Facebook Twitter E-mail Pinterest WhatsUpp
Up arrow
error: Conținut protejat prin drepturi de autor!