Prima pagină » Femei însărcinate » Îngrijirea sarcinii cu diabet

Îngrijirea sarcinii la femeia cu diabet zaharat

ingrijirea sarcinii la femeia cu diabetAici găsiți informații despre îngrijirea sarcinii la femeia cu diabet zaharat. Scopul tratamentului este obtinerea unor glicemii cat mai aproape de cele ale femeilor fara diabet, pentru a evita complicatiile sarcinii asociate cu diabetul zaharat. Trebuie avut in vedere faptul ca o dieta prea restrictiva pentru a evita cu orice pret tratamentul cu insulina este daunatoare deoarece duce la restrictii de crestere fetala, adica fatul nu se dezvolta suficient de bine si de repede. Pe de alta parte, un tratament prea agresiv poate induce hipoglicemii repetate, cu efecte negative. Trebuie gasita o balanta in privinta tratamentului, astfel incat el sa se adapteze pe fiziologia sarcinii.

Controlul glicemiei in timpul sarcinii la femeia cu diabet

In diabetul zaharat de tip 1, controlul glicemic se obtine prin cresterea frecventei automonitorizarii glicemice. Se folosesc aparatele de testare a glicemiei din deget si senzorii de glicemie. Valorile se folosesc pentru adaptarea continua a dozelor de insulina din cadrul terapiei bazal-bolus. 

In tipul 2 de diabet, marea majoritate a femeilor vor avea nevoie temporara de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii. Motivul principal este ca medicamentele antidiabetice orale sunt contraindicate in sarcina. In curand, unele dintre ele vor obtine aprobarea pentru folosire in sarcina. Sunt studii care au aratat ca unele medicamente orale sunt sigure in sarcina. Trebuie respectat deocamdata ce scrie pe prospectul medicamentului. Îngrijirea sarcinii cu diabet gestational presupune dieta in jumatate din cazuri si insulina in cealalta.

Dozele de insulină în sarcină

Sarcina trebuie pregatita cu atentie, astfel incat aparitia ei sa nu ia prin surprindere nici femeia in cauza si nici medicul care o ingrijeste. De multe ori, imediat dupa ce ramane insarcinata, se primeste informatia ca va urma o crestere a glicemiilor. Aproape intotdeauna urmeaza o recomandare de crestere a dozelor de insulina. Acest lucru nu este corect in orice situatie. 

In cazul in care la momentul conceptiei controlul glicemic este prost este adevarat ca el trebuie ameliorat. Implicit dozele de insulina for fi crescute sau inmultite. Aceasta crestere a dozelor se va face lent. O scadere brusca a glicemiilor medii se asociaza cu o inrautatire a complicatiilor microvasculare. O astfel de complicatie este retinopatia. Rezulta de aici importanta obtinerii unui bun control glicemic inainte de sarcina.

Tratamentul cu doua prize de insulina premixata este net inferior ca rezultate ale sarcinii comparativ cu tratamentul bazal-bolus. Insulinoterapia bazal-bolus presupune existenta unei insulina ce asigura nivelul bazal de insulina pe 24h si a altei insuline, administrata la mese. Insulina prandiala asigura insulina necesara combaterii cresterii glicemice dupa o masa.

Tratamentul intensificat cu insulina in sarcina

Îngrijirea sarcinii folosind tratamentul cu insulina bazal-bolus asigura aceleasi performante ca in cazul pompei de insulina. Asta cu conditia instruirii corecte a pacientului si posibilitatii de automonitorizare.

In cazul unui tratament cu 4-5 prize de insulina trebuie sa existe o atenta si continua ajustare a dozelor. Ajustarea se face in functie de efortul fizic, aportul alimentar si glicemii.

Ajustarea dozelor de insulină în sarcină

Îngrijirea sarcinii cu diabet presupune ajustarea continua a dozelor de insulina. Pentru insulina bazala de la culcare, aceasta se creste cu 2U daca dimineata glicemia depaseste 110 mg/dl 3 zile consecutiv. Doza se scade cu 2U daca a fost hipoglicemie peste noapte sau dimineata glicemia este sub 90 mg/dl.

Dozele de insulina administrate la mese se ajusteaza cel mai bine in functie de glicemia la o ora (alternativ se poate folosi glicemia de la 2h sau inainte de masa urmatoare, dar cu rezultate usor mai slabe). Tinta de glicemie la o ora este de 140 mg/dl. Aceste tinte de glicemie pot fi relaxate in canditiile in care obtinerea lor se insoteste de aparitia frecventa a hipoglicemiilor.

Scăderea glicemiei în sarcină

Daca insa la momentul conceptiei exista un control glicemic bun, trebuie stiut ca in mod normal, atat glicemiile cat si necesarul de insulina SCAD in primul trimestru de sarcina. Acest lucru se produce prin cresterea fiziologica (normala) a sensibilitatii organismului la actiunea insulinei.

Mentinerea sau cresterea dozelor de insulina se va asocia inevitabil cu aparitia hipoglicemiilor. Glucagonul si catecolaminele sunt antidotul organismului la hipoglicemie. Raspunsul hormonal de contrareglare la hipoglicemii nu functioneaza cum trebuie in aceasta perioada. Aceste hipoglicemii au tendinta sa apara noaptea si sa nu fie sesizate. Acest lucru duce adesea la hipoglicemii severe. Severă înseamnă ca o alta persoana este cea care rezolva problema, deoarece femeia afectata nu mai este capabila sa se ingrijeasca.

Riscul de hipoglicemii este mai mare in tipul 1 (66% dintre femei sunt afectate) comparativ cu tipul 2 (20% din femei sunt afectate) de diabet. Daca hipoglicemiile se repeta, pe langa masurile obisnuite de preventie este bine ca femeia in cauza sa evite condului masinii pentru 3-4 luni.

In cazul femeilor cu diabet de tip 1 trebuie instruita familia asupra modului de administrare a glucagonului, ca solutie salvatoare in cazul unei hipoglicemii severe. Riscul de hipoglicemii scade semnificativ in a doua parte a sarcinii (dupa saptamana 20). Automonitorizarea glicemica in timpul sarcinii trebuie facuta de minim 4 ori pe zi, chiar daca acest lucru este deopotriva costisitor si usor neplacut pentru viitoarea mamica. Beneficiile sunt insa mult mai mari.

Îngrijirea sarcinii cu diabet presupune testari glicemice suplimentare in cazul aparitiei unei hipoglicemii. Testarea ocazionala a glicemiei la ora 3 noaptea ajuta in evitarea hipoglicemiilor nocturne. Acest lucru este cu atat mai important in primul trimestru de sarcina.

Optiuni de tratament antidiabetic de evitat in sarcina

In timpul sarcinii sunt contraindicate conform prospectului o serie de modalitati terapeutice, in primul rand datorita lipsei unor dovezi suficient de puternice in privinta sigurantei produsului. Aceste dovezi se acumuleaza insa rapid si foarte probabil in viitorul apropiat unele produse vor fi scoase de pe lista neagra. Printre medicamentele care nu se pot utiliza momentan se numara metforminul, sulfonilureicele, inhibitorii de SGLT2 si analogii de GLP1.

Ingrijirea sarcinii in trimestrul 1 la femeia cu diabet

Femeile cu diabet care descopera ca au ramas insarcinate trebuie sa mearga de urgenta atat la ginecolog (obstetrician), cat si la medicul lor diabetolog. Nu trebuie sub nicio forma asteptata consultatia programata pentru reteta de diabet. Se va face o noua programare cat mai repede.

Daca sarcina nu a fost pregatita cu efectuarea investigatiilor obligatorii antesarcina, acestea trebuie efectuate cat mai repede. Se vor evalua complicatiile microvasculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) si cardiovasculare.

Evaluarea medicatiei concomitente

La prima vizita la medicul diabetolog dupa ce a ramas insarcinata trebuie ca femeia sa aduca o lista exacta a medicametelor pe care le ia. Sunt incluse aici si cele naturiste sau care ea le considera ca fiind neimportante. Medicamentele interzise in sarcina sunt mult mai numeroase decat cele permise. Medicul dumneavoastra va poate sfatui in acest sens.

Mare atentie la administrarea acidului folic (5 mg/zi), care nu trebuie sa lipseasca si care ideal trebuia inceput inainte de conceptie.

Evaluarea tratamentului antidiabetic

Îngrijirea sarcinii cu diabet implica obligatoriu revizuirea tratamentului antidiabetic. Majoritatea pacientelor cu diabet zaharat de tip 2 vor avea nevoie de tratament cu insulina pe parcursul sarcinii. Regimul alimentar trebuie reexplicat. Mare atentie trebuie avuta in privinta riscului de hipoglicemie din primul trimestru. Se recomanda in general 200g hidrati de carbon pe zi. Dintre acestia, 30g sub forma de fibre alimentare si restul cat mai mult cu index glicemic mic (cu absorbtie lenta). 

Contrar asteptarilor, necesarul de calorii in sarcina creste foarte putin, cu doar 100 kcal in primul trimestru si 300 kcal in ultimul trimestru. Castigul ponderal pe toata perioada sarcinii nu ar trebui sa depaseasca 13 Kg.

Efortul fizic se va face in limita tolerantei individuale, cu minim 30 minute pe zi de efort fizic moderat. Glicemiile trebuie aduse cat mai aproape de normal, fara insa a le scadea brusc, deoarece acest lucru ar putea sa inrautateasca starea complicatiilor microvasculare.

Alte teste obligatorii in trimestrul 1

La 6-8 saptamani trebuie facuta o ecografie care sa stabileasca viabilitatea si varsta sarcinii. La 11-13 saptamani trebuie facut testul pentru sindromul Down. El consta in ecografie pentru stabilirea varstei gestationale si recoltare de sange pentru triplul test. In acest test se dozeaza alfafetoproteina, estriol neconjugat si HCG-gonadotropina chorionica umana.

Triplul test da informatii orientative asupra riscului de sindrom Down (trisomia 21), Edwards (trisomia 18) si defecte de tub neural. In urma rezultatului la test femeia poate primi o indicatie de efectuare ulterioara a amniocentezei pentru precizarea mai exacta a riscului.

Ingrijirea sarcinii in trimestrul 2 la femeia cu diabet

Incepand cu trimestrul 2 de sarcina (saptamanile 13 – 27) sensibilitatea la insulina incepe sa scada. Din acest motiv necesarul de insulina incepe sa creasca treptat. Prima care trebuie crescuta este doza de insulina bazala, care trebuie atent titrata catre maximul suportat de femeie fara hipoglicemie peste noapte sau glicemie dimineata <90mg/dl (5 mmol/l). Exista si o veste buna, in aceasta perioada scade foarte mult riscul de hipoglicemie, astfel incat dozele de insulina pot fi crescute mai usor. 

In situatia in care triplul test nu a fost facut la sfarsitul trimestrului 1, el trebuie neaparat facut la inceputul trimestrului 2 (saptamana 13-14).

Cresterea in greutate este minima in trimestrul 1 (2Kg), dar se accelereaza inevitabil in trimestrul 2. Mare grija la dieta si nu uitati ca in trimestrul 3 va fi cea mai mare crestere ponderala. Tinta de 13 Kg maxim castig ponderal in sarcina nu este usor de atins.

Reevaluarea complicatiilor asociate diabetului

In saptamana 16 trebuie facut un nou examen fund de ochi la femeile care se stiu cu retinopatie, inclusiv la cele cu afectarea retiniana descoperita recent, in primul trimestru. Femeile care se stiu cu hipertensiune sau cu eliminare anormala de albumina in urina (micro sau macroalbuminurie) trebuie sa isi monitorizeze cu atentie tensiunea arteriala. Aceasta poate sa inceapa sa creasca.

Tratamentul hipertensiunii arteriale in sarcina nu este usor (de ex. cu alfametildopa). El trebuie facuta o vizita in acest sens la doctor imediat cum se descopera hipertensiunea. 

Miscarile fetale si evaluarea ecografica

In saptamana 20 se pot simti miscarile fetale de catre femeile care sunt la prima sarcina. Daca ati mai avut o sarcina inainte, miscarile fetale se pot simti din saptamana 18, iar in unele cazuri chiar si in saptamana 16.

In saptamana 20-24 trebuie facuta o ecografie morfologica fetala (3D/4D) pentru malformatii congenitale. Ea va include o evaluarea foarte atenta a cordului. 

Testarea diabetului gestational

In saptamana 24-28 se recomanda efectuarea de catre femeile fara diabet cunoscut a testului de toleranta la glucoza. Acesta se face cu 75g, cu recoltarea a 3 glicemii (bazal, 1h si 2h). Interpretarea se face conform noilor criterii derivate din studiul HAPO. Diagnosticul de diabet gestational este din ce in ce mai frecvent si de aceea nu trebuie ratat.

In saptamana 24-26 se recomanda efectuarea unor analize de laborator de siguranta, care sa includa hemoleucograma, sideremie, uree, creatinina, acid uric, sumar de urina. Testul pentru Toxoplasmoza este obligatoriu pentru femeile cu lipsa anticorpilor IgG la evaluarea antesarcina.

Ingrijirea in trimestrul 3 de sarcina la femeia cu diabet

Femeile cu diabet gestational au un risc suplimentar adus de prezenta diabetului. Ele vor repeta in aceasta perioada hemoleucograma, glicemie, calciu total si ionic, coagulograma, sumar de urina, urocultura (frecvent infectiile urinare sunt asimptomatice), frotiu si cultura de secretie vaginala.

Tensiunea arteriala trebuie controlata frecvent, in special la femeile cu eliminare urinara anormala de proteine. Preeclamsia este o complicatie a sarcinii care apare mult mai frecvent in prezenta diabetului.

Urmarirea vitezei de crestere a copilului

In trimestrul 3 se realizeaza o importanta crestere in greutate atat a mamei cat si a fatului. Frecvent copii din mame cu diabet sa nasc cu o greutate peste 4000g, purtand denumirea de macrosomi. Acest lucru poate impiedica nasterea naturala si poate impune uneori operatia cezariana.

Un diabet dezechilibrat creste riscul de nastere a unui fat macrosom. Mare atentie la controlul glicemic. In trimestrul 3 se impune verificarea ritmului de crestere fetala si a lichidului amniotic prin ecografii seriate in saptamanile 28, 32-33 si 36.

Ecografia din saptamana 36 va urmarii biometria si morfologia fetala. Ea va stabili data si modul de nastere. In situatia in care mama se cunoaste cu retinopatie se recomanda efectuarea unui nou examen fund de ochi in trimestrul 3.

Nasterea la femeia cu diabet

Aproximativ o treime din femeile cu diabet vor avea o nastere prematura, inainte de 37 saptamani. Factorii de risc pentru nasterea prematura sunt:

  • preeclamsia
  • nefropatia
  • glicemii mari antenastere
  • obezitatea 

Copilul creste prea repede

Frecvent copilul este mai mare decat normalul pentru varsta gestationala si poate suferi distocie de umar in timpul nasterii sau chiar sa nu poata sa iasa pe cale naturala. Controlul glicemic precar in ultimul trimestru duce la o crestere accelerata in greutate a copilului. Din aceste motive se recomanda inducerea nasterii dupa implinirea a 38-39 saptamani.

Daca evaluarea ecografica a greutatii si dimensiunilor copilului arata ca sansele de nastere naturala fara complicatii sunt mici, se va recomanda operatie cezariana.

Dezvoltarea insuficienta a plamanilor

Femeile la risc de nastere prematura vor primi corticosteroizi sub forma a doua injectii intramusculare in doua zile consecutive. Scopul acestor injectii este de a stimula dezvoltarea plamanilor copilului. Corticosteroizii administrati vor creste necesarul de insulina. Mama trebuie avertizata sa isi automonitorizeze mai frecvent glicemia. La nevoie va creste dozele de insulina, in special cea bazala. 

Hipoglicemia si tintele glicemice

Controlul glicemic precar in timpul nasterii (incapand cu declansarea contractiilor) poate duce la aparitia hipoglicemiei la copil imediat dupa nastere. Pentru a avea un control glicemic bun in perioada nasterii, femeile cu diabet zaharat tip 1 vor primi o perfuzie cu insulina. Se vor monitoriza atent glicemiile pentru a varia corespunzator debitul de insulina intravenoasa.

Tinta este mentinerea unor glicemii sub 144 mg/dl (8 mmol/l). Daca diabetul a putut fi echilibrat pana la momentul nasterii doar prin dieta, cel mai adesea nu va fi nevoie de tratament cu insulina in timpul nasterii. Glicemiile trebuie verificate cu atentie si in acest caz.

Imediat dupa nastere necesarul de insulina scade foarte mult, ajungand chiar la valori mai mici decat cele de dinainte de a ramane insarcinata. Femeia va fi avertizata de riscul aparitiei hipoglicemiilor in conditiile in care nu isi scade dozele de insulina suficient de mult. Automonitorizarea glicemica joaca un rol esential in aceasta situatie si se va face o data pe ora.

Ingrijirea dupa nastere la femeia cu diabet zaharat

Imediat dupa nastere necesarul de insulina scade brusc, iar in lipsa ajustarii dozelor la valorile de glicemie determinate prin automonitorizare poate apare hipoglicemia.

Alaptarea trebuie incurajata si sprijinita

Orice femeie, inclusiv in prezenta alaptatului trebuie incurajata sa alapteze la san. Exista o multime de beneficii atat pentru mama, cat si pentru copil in urma alaptarii la san, care se pastreaza si la femeia cu diabet. In cazul femeilor cu diabet zaharat tip 1 exista un risc foarte mare de hipoglicemie in timpul alaptarii. Din acest motiv se recomanda o mica gustare inainte sau in timpul alaptarii.

Acest lucru coincide cu reducerea necesarului de insulina dupa nastere. El poate ajunge la nivele chiar mai mici decat inainte de a ramane insarcinata. Pentru femeile care nu au nevoie de insulina, glicemiile se vor echilibra prin dieta.

Medicamentele antidiabetice dupa nastere

In privinta pastilelor de diabet, trebuie stiut faptul ca ele sunt in continuare formal contraindicate. Metforminul si glibenclamidul sunt singurele care nu se elimina semnificativ in laptele matern si din acest motiv este posibil ca in curand sa primeasca aprobarea de a fi folosite oficial in timpul alaptarii. Exista multe femei care le-au folosit deja pe propria raspundere si nu s-au constatat efecte adverse semnificative in acest sens.

Dupa terminarea perioadei de alaptare, glibenclamidul este bine sa fie inlocuit cu o alta pastila. Daca va fi din aceeasi clasa a sulfonilureicelor, macar sa fie mai „inteligenta”. In absenta tratamentului cu insulina, riscul de hipoglicemie este mic dupa nastere. 

Ce se intampla cu diabetul gestational dupa nastere

In cazul femeilor cu diabet descoperit in timpul sarcinii, diagnosticul de diabet gestational inceteaza la momentul nasterii. In continuare sunt doua variante:

  1. persistenta unor glicemii in domeniul diabetului
  2. revenirea la valori normale de glicemie.

In cazul persistentei diabetului dupa momentul nasterii el este cel mai adesea de tip 2, dar vor fi si unele cazuri de diabet de tip 1 (cu necesar de insulina pentru supravietuire).

Femeile care au avut diabet gestational (de sarcina) si au revenit la normal dupa nastere sunt la risc de a dezvolta ulterior diabet. Pana la 40% dintre ele pot dezvolta diabet in urmatorii 10 ani. Ele trebuie atent consiliate privind dieta, efortul fizic si scaderea in greutate. Efectul schimbarii stilului de viata este de injumatatire a acestui risc. Orice sarcina viitoare trebuie planificata si atent pregatita.

La 1-6 luni dupa nastere este obligatorie efectuarea unui test de toleranta la glucoza. El va a incadra corect femeia in domeniul normalului, prediabet sau diabet zaharat. Daca rezultatul este normal, testul se va repeta dupa trei ani. 

Factorii de risc pentru progresia la diabet la femeia cu istoric de diabet gestational sunt:

  • obezitatea
  • castigul ponderal in timpul sarcinii
  • necesarul de insulina in timpul sarcinii
  • rude de gradul 1 cu diabet
  • apartenenta la o populatie cu prevalenta mare a diabetului (sud-asiatici, afro-caraibieni)

Informatii suplimentare

Autorul acestei pagini este Dr. Sorin Ioacara

error: Conținut protejat prin drepturi de autor!