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Le diabète néonatal doit être traité avec des médicaments oraux si possible

Auteur: Dr Sorin Ioacara | Dernière mise à jour: 3 septembre 2020

Un bébé aux yeux bleus avec un jouet dans sa bouche.

Découvrez ici: Sécrétion d’insuline dans le diabète néonatal | Classification du diabète néonatal | Causes du diabète néonatal | Traitement du diabète néonatal | Risque de glycémie élevée et faible | Analyse génétique

L’apparition du diabète dans les premiers mois suivant la naissance est souvent associée à une hyperglycémie potentiellement mortelle. L’acidocétose diabétique accompagne souvent l’hyperglycémie. Malheureusement, il est également difficile de traiter un si petit enfant. Ces enfants reçoivent le diagnostic de diabète de type 1, ce qui n’est pas approprié dans ces formes de diabète. Le diabète de type 1 est le diagnostic correct pour la plupart des types de diabète pédiatrique, mais ne commence qu’après l’âge de six mois. Au lieu de cela, le diagnostic précis au cours des six premiers mois de la vie est le diabète néonatal.

Le diabète néonatal entre dans la catégorie des maladies rares. L’incidence est d’environ un cas pour 100 000 habitants par an. Dans cette forme de diabète, les cellules bêta pancréatiques sont toujours présentes. Cependant, ils ne sont pas fonctionnels pour diverses raisons. La situation est radicalement différente du diabète de type 1. Dans le diabète de type 1, le système immunitaire détruit les cellules bêta pancréatiques. Par conséquent, une connaissance détaillée de la classification du diabète est essentielle chez les enfants.

Sécrétion d’insuline dans le diabète néonatal

Tubes de sang sur un support et du coton.

Le déficit en sécrétion d’insuline est généralement similaire dans le diabète de type 1 et le diabète néonatal. Par conséquent, le diabète néonatal commence souvent par une acidocétose. Le traitement de l’acidocétose diabétique au début du diabète néonatal est très similaire à celui associé au diabète de type 1. L’insulinothérapie doit être initiée rapidement et sauvera la vie de l’enfant.

Cependant, il existe une meilleure option thérapeutique que l’insuline. Le traitement ultérieur correct du diabète sucré néonatal doit être, dans la mesure du possible, par voie orale. En effet, vous pouvez presque toujours changer de médicament pour certaines pilules spéciales qui tentent de redémarrer les cellules bêta non fonctionnelles. Ce changement est possible car les cellules bêta sont toujours présentes en nombre typique dans le pancréas.

La conséquence peut être spectaculaire, avec l’arrêt complet du traitement par insuline et un contrôle métabolique parfait en utilisant uniquement des antidiabétiques oraux.

Classification du diabète néonatal

Le diabète néonatal se classe selon la gravité en trois sous-catégories:

  1. Diabète néonatal transitoire
  2. Diabète néonatal permanent
  3. Syndrome DEND

Le diabète néonatal transitoire se résorbe spontanément après l’âge d’un an. Cependant, l’hyperglycémie peut parfois réapparaître après l’âge de 20 ans. Le diabète néonatal permanent implique une hyperglycémie qui persiste dès le début pour le reste de la vie. Le syndrome DEND est l’association du diabète néonatal avec un déficit du développement neurologique et l’épilepsie.

Causes du diabète néonatal

Un point d'interrogation fait par ligth suggérant la question "qu'est-ce que c'est?"

Le diabète néonatal survient à la suite d’une mutation génétique qui affecte l’un des composants essentiels des cellules bêta pancréatiques. Par conséquent, les cellules bêta deviennent entièrement dysfonctionnelles. Cependant, ils sont toujours présents dans le pancréas, dans les îles Langerhans. Dans plus des deux tiers des cas, la mutation affecte un relais très particulier. Ce relais relie le système de mesure de la glycémie au système d’administration d’insuline. Ce relais est connu sous le nom de canal potassique ATP. La position fermée de ce relais entraîne une sécrétion d’insuline. Lorsqu’il est mis en position ouverte, il arrête la sécrétion d’insuline. Habituellement, le canal du potassium ATP (K/ATP) est à l’état ouvert.

Le système de détection d’hyperglycémie est chargé de le mettre en position fermée. Par conséquent, la libération d’insuline s’ensuit. Il existe près de 100 mutations génétiques qui peuvent affecter ce relais vital (canal K/ATP). La plupart impliquent deux gènes, aux noms très techniques, KCNJ11 et ABCC8.

Canal potassique

Imaginez le canal K / ATP comme un tube en caoutchouc élastique inséré dans la membrane cellulaire. Lorsqu’il est ouvert, le potassium quitte continuellement la cellule par ce canal. Ainsi, la cellule humaine parvient à empêcher sa suraccumulation. Un autre mot pour le potassium est le kalium, et donc le symbole K utilisé dans le canal K / ATP.

L’ATP est une substance que l’on trouve généralement dans les cellules humaines. Ici, son rôle est de stocker l’énergie pour une utilisation ultérieure. Fait intéressant, le canal K / ATP a un capteur pour la concentration d’ATP à l’intérieur de la cellule. Par conséquent, le canal K / ATP se ferme chaque fois que la concentration d’ATP dépasse un certain seuil. Cet événement déclenche rapidement une cascade d’actions excitantes qui conduisent à la libération d’insuline par la cellule bêta pancréatique.

La quantité d’ATP dans les cellules bêta pancréatiques peut augmenter rapidement en raison de l’augmentation de la glycémie. Ainsi, le glucose croissant de l’extérieur pénètre rapidement dans la cellule. Ici, le glucose se transforme en molécules d’ATP, dont la concentration va augmenter.

Dans le diabète néonatal, des mutations génétiques transformeront le canal K / ATP en un tube en caoutchouc rigide. La cellule ne peut plus fermer ce tube en utilisant la force résultant de l’augmentation des niveaux d’ATP. Cependant, ce tube rigide peut être fermé par l’effort conjoint des trois composants suivants:

  1. Augmenter le niveau d’ATP
  2. Liaison d’une sulfonylurée au manchon qui enveloppe complètement le canal K / ATP
  3. Augmentation du niveau extracellulaire d’une hormone appelée GLP1

Il suffit qu’une seule des trois choses énumérées ci-dessus manque et que tout l’effort pour fermer le canal K / ATP devienne inefficace. Par conséquent, aucune sécrétion d’insuline ne se produira.

Diabète néonatal et lésions cérébrales

Un cerveau humain stylisé en noir et blanc suggérant le réseau neuronal.

Environ un patient sur cinq atteint de diabète néonatal causé par des mutations dans le canal K / ATP aura des degrés divers de lésions cérébrales. Ces patients ont un canal K / ATP très rigide. Par conséquent, ils ne peuvent pas fermer en cas de besoin. Aucune fermeture de canal signifie aucune sécrétion d’insuline. Cependant, ces canaux sont essentiels non seulement dans les cellules bêta, mais également dans le cerveau. Par conséquent, différents degrés de retard dans le développement neuro-psycho-moteur peuvent survenir pendant la petite enfance (par exemple marcher et parler plus tard).

D’autres symptômes associés à un retard de développement sont la faiblesse musculaire et l’épilepsie. Le syndrome DEND est l’association entre le diabète néonatal et des lésions cérébrales importantes. DEND est une abréviation de retard de développement, d’épilepsie et de diabète néonatal. Pourtant, l’épilepsie peut ne pas survenir dès le début, puis le nom propre est syndrome DEND intermédiaire.

Le mécanisme des lésions nerveuses

Le même canal K / ATP de la cellule bêta pancréatique est également présent dans le cerveau. Ici, il exerce également une activité vitale, la seule différence étant la génération d’une impulsion nerveuse au lieu de la sécrétion d’insuline. Malheureusement, ce relais critique est également dysfonctionnel dans le cerveau. Les mécanismes compensatoires existant ici ne peuvent compléter le travail de cette filière essentielle. Par conséquent, les cellules nerveuses ne peuvent pas fonctionner à pleine capacité chez les patients présentant des mutations sévères dans ce canal.

Traitement du diabète néonatal

Un peu de médicament dans la paume d'une main

Le traitement à l’insuline peut sauver la vie d’un patient atteint de diabète néonatal. Pourtant, les lésions cérébrales importantes associées au syndrome DEND continueront de s’aggraver. La raison en est que l’insulinothérapie ne déclenchera pas les canaux K / ATP dans le cerveau, tout comme elle ne déclenchera pas ceux du pancréas. Cette situation peut éventuellement conduire à un handicap neurologique qui peut parfois être sévère. Il existe une classe de médicaments antidiabétiques oraux qui peuvent résoudre ce problème.

Le traitement par sulfonylurées réussit à redémarrer les canaux K / ATP, avec le plus souvent l’arrêt complet de l’insulinothérapie. En outre, ces pilules parviennent à résoudre le blocage dans le cerveau. Il y a donc une amélioration significative, mais pas totale, des problèmes survenus au niveau du cerveau.

Il serait préférable que vous ayez une intervention thérapeutique rapide pour un bénéfice cérébral maximal. La raison en est qu’au cours des 18 premiers mois de la vie, le cerveau est extrêmement vulnérable. Peu ou pas de changements réversibles peuvent se produire pendant cette période.

Certaines mutations du canal K / ATP sont si graves que la procédure de changement de pilule peut échouer. Dans cette situation, le patient restera sous traitement à l’insuline, sans lequel il ne pourra survivre. Au fur et à mesure que l’expérience internationale dans ce domaine se développe, de nouvelles solutions émergent continuellement.

Antidiabétiques oraux dans le diabète néonatal

Dans la situation très probable d’une mutation affectant le canal K / ATP, la médication par voie orale au lieu de l’insuline est le bon traitement. Le passage de l’insuline aux pilules s’accompagne de grands avantages à la fois à court terme et surtout à long terme.

Le mode d’action des pilules présente des similitudes avec ce qui se passe dans le diabète de type 2. Cependant, il en diffère parfois radicalement à bien des égards. Ainsi, dans les deux types de diabète, la pilule de sulfonylurée est liée au manchon qui enveloppe le canal K / ATP. Après liaison, les sulfonylurées adhèrent à cette enveloppe entourant le canal K / ATP.

Dans le diabète de type 2, cette oppression peut fermer le canal et déclencher la sécrétion d’insuline. Dans le diabète néonatal, ce resserrement de l’extérieur contribue, entre autres, à la fermeture définitive du canal. Le canal est très rigide en raison de la mutation génétique.

Les sulfonylurées peuvent entraîner une hypoglycémie dans le diabète de type 2, mais ne peuvent pas le faire dans le diabète néonatal. L’utilisation des sulfonylurées dans le diabète de type 2 est associée à une diminution progressive de leur efficacité. D’où la nécessité d’augmenter les doses, qui à un moment donné atteignent le maximum autorisé. À ce moment, l’insulinothérapie devient inévitable.

L’utilisation de sulfonylurées dans le diabète néonatal est associée au maintien et même à l’amélioration de leur efficacité au fil des années (des décennies). La dose est généralement constante par kilogramme de poids corporel. Il augmente, bien sûr, si vous prenez du poids avec l’âge. En général, il n’est pas nécessaire d’initier une insulinothérapie à l’avenir.

Risque d’hyper et d’hypoglycémie dans le diabète néonatal

Une fille couvre son visage avec ses mains

Le risque d’hypoglycémie dans le diabète néonatal est presque nul. Bien que cela semble difficile à croire, la sécrétion d’insuline est absente lorsque la glycémie est basse. Pourtant, la sécrétion d’insuline est très élevée lorsque la glycémie augmente. En d’autres termes, la sécrétion d’insuline est strictement dépendante du glucose (glucides) de l’alimentation. Comme vous vous en doutez probablement, l’hyperglycémie est difficile à apparaître sous ce traitement approprié. Le contrôle métabolique est excellent, avec une hémoglobine glycosylée d’environ 6,0 à 6,5% (42 à 48 mmol / mol). La combinaison de taux de glucose sanguin faibles et rares absents est tout simplement parfaite. Par conséquent, les taux de glycémie ont généralement de petites oscillations.

Risque d’hyperglycémie

Si le patient ne s’alimente pas pendant plus de six heures, la glycémie a spontanément tendance à augmenter. Tenter d’administrer des doses supplémentaires de pilules (sulfonylurées) ne servira à rien. La glycémie continuera d’augmenter jusqu’à 400-500 mg / dl (22,2-27,8 mmol / l). L’acidocétose diabétique peut même s’installer après un jeûne de 12 à 24 heures.

La raison en est que le niveau d’une hormone appelée GLP1 est déficient tant que la nourriture n’est pas présente dans le tube digestif. Ainsi, seuls deux des trois composants obligatoires pour obtenir la sécrétion d’insuline sont disponibles:

  1. Augmenter le niveau d’ATP
  2. Liaison d’une sulfonylurée au manchon qui enveloppe complètement le canal K / ATP

Risque d’hypoglycémie

La solution pour abaisser la glycémie élevée à 300 mg / dl (16,7 mmol / l) par ce mécanisme (à jeun) n’est pas d’administrer une dose de sulfonylurée. Pourquoi? Parce qu’il est déjà à des taux sanguins suffisants depuis la dernière administration.

Au lieu de cela, la solution est de prendre une «dose» de nourriture. En d’autres termes, mangez un repas. Dès que la nourriture atteint le tube digestif, une sécrétion rapide de GLP1 suivra. La disponibilité GLP1 vient remplir le critère manquant. Par conséquent, la sécrétion d’insuline commence à sa capacité maximale. La glycémie peut chuter de 300 à 400 mg / dl (16,7-22,2 mmol / l) à 80 mg / dl (4,4 mmol / l) en seulement 60 minutes. Cependant, la diminution de la glycémie s’arrête miraculeusement avant l’apparition de l’hypoglycémie.

La raison en est qu’un autre critère obligatoire pour la sécrétion d’insuline, les niveaux élevés d’ATP, disparaîtra. Le niveau d’ATP dépend de la concentration de glucose autour de la cellule bêta pancréatique. Cette diminution des taux d’ATP est un mécanisme standard qui reste intact dans le diabète néonatal.

Une baisse de la glycémie inférieure à 90 mg / dl (5 mmol / l) entraînera une diminution rapide des taux d’ATP à l’intérieur de la cellule bêta pancréatique. Ainsi, la sécrétion d’insuline s’arrête quel que soit le niveau de sulfonylurée ou de GLP1 dans le sang.

L’analyse génétique est disponible gratuitement

De nombreux chromosomes volants suggèrent un diabète monogénique

L’analyse génétique du diabète néonatal est disponible gratuitement à l’hôpital Elias de Bucarest, en Roumanie, pour tout patient atteint de diabète qui commence dans les 9 premiers mois de sa vie. Les chances les plus élevées de confirmer un diabète néonatal sont celles qui apparaissent au cours des six premiers mois de la vie. Vous pouvez demander une analyse génétique gratuite quel que soit l’âge actuel du patient. Le médicament oral est efficace même à un âge avancé (par exemple plus de 40 ans). Les patients qui sont passés de l’insuline à un traitement oral pourront alors continuer à prendre des pilules pour le reste de leur vie. Dans cette forme de diabète, le contrôle métabolique sur les comprimés est meilleur que celui obtenu sur l’insuline.

Références

  1. American Diabetes Association Guideline 2020
  2. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018
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