Home » DZ tip 1 » Simptomele diabetului de tip 1

Simptomele diabetului de tip 1

Autor: Dr. Sorin Ioacara | Ultima modificare: 29 august 2020

O fetita bloda bea apa imbuteliata pe plaja la mare.

Descoperă aici: Lista simptomelor de diabet | Ordinea apariției simptomelor | Urinat des | Bea multă apă | Mănâncă bine | Sete puternică | Amețeală și deshidratare | Urinat noaptea | Face pe el | Slăbește deși mănâncă | Scăderea apetitului și greață | Oboseală | Note mai mici la școală | Vedere în ceață | Importanța cunoașterii simptomelor

Semnele și simptomele diabetului de tip 1 apar și se agravează cu o viteză mult mai mare comparativ cu diabetul zaharat de tip 2. Diabetul zaharat de tip 1 la copil poate evolua o perioadă de timp nediagnosticat. Cu cât se întârzie mai mult diagnosticul corect, cu atât vor crește șansele unui debut cu cetoacidoză diabetică.

Cetoacidoza diabetică este o complicație redutabilă a diabetului zaharat. Ea poate merge până la comă și chiar decesul pacientului. De aici rezultă cât de importantă este cunoașterea semnelor și simptomelor diabetului în realizarea unui diagnostic precoce.

Lista simptomelor de diabet de tip 1

O fetita cu fata colorata de vopseluri rade

Vom începe printr-o enumerare a principalelor semne și simptome de diabet de tip 1. Ele vor fi prezentate în ordinea descrescătoare a importanței. Ulterior le vom discuta pe larg pe fiecare în parte, în subcapitole separate. Evoluția este în general întinsă pe 1-3 săptămâni, însă uneori poate fi extrem de rapidă, în doar câteva zile.

Lista simptomelor diabetului de tip 1 cuprinde următoarele:

  1. Urinat des și mult
  2. Consumul crescut de apă
  3. Foame (inițial)
  4. Sete intensă
  5. Amețeală și deshidratare
  6. Urinat noaptea
  7. Enuresis (copilul face pe el)
  8. Scădere în greutate
  9. Scăderea poftei de mâncare (tardiv)
  10. Oboseală
  11. Scăderea performanțelor școlare
  12. Tulburări de vedere
  13. Reducerea vitezei de creștere în înălțime
  14. Suspiciune crescută la infecții respiratorii sau de altă natură
  15. Greață
  16. Vărsături
  17. Dureri abdominale
  18. Creșterea frecvenței și amplitudinii respirațiilor
  19. Miros de acetonă a respirației
  20. Somnolență marcată
  21. Comă

Ordinea apariției simptomelor de diabet de tip 1

Acesta este semnul pe care il cauti scris cu neoane aprinse pe fond negru

Principalele semne și simptome de diabet de tip 1 vor fi prezentate în amănunt în secțiuni dedicate, prezentate în continuare. Pe scurt, totul începe de obicei cu observarea faptului că tot mai des copilul cere de băut. Deși accentul este pus aici pe copii, majoritatea lucrurilor sunt similare și la adulți.

Deși consumă o cantitate din ce în ce mai mare de apă și sucuri, copilul pare că nu se mai satură. După ce a consumat atât de multe lichide, pare normal să aibă nevoie să meargă mai des la baie. Începe însă să meargă la baie și pe parcursul nopții. Uneori, dacă doarme mai profund poate chiar să facă pe el noaptea.

Pofta de mâncare crește inițial în majoritatea cazurilor, ceea ce în general bucură pe părinți. Senzația de foame reapare neașteptat de repede după terminarea mesei. Copilul, în loc să se îngrașe de la atâta mâncare, din contră, pare că slăbește.

Adăugarea în sânge a corpilor cetonici la glucoza aflată deja în exces face să apară senzația de greață. Consecutiv, apare scăderea semnificativă a poftei de mâncare. Este un prim semn de gravitate, care ignorat poate duce ulterior la apariția vărsăturilor. Din acest moment instalarea cetoacidozei diabetice este iminentă și extrem de periculoasă.

Urinat des și mult, inclusiv noaptea

O adolescenta sta pe jos in baie langa un veceu cu capacul lasat, cu capul sprijinit de mana.

Creșterea glicemiei peste 180 mg/dl (10 mmol/l) este responsabilă de apariția glucozei în urină (glicozurie). Fiecare moleculă de glucoză este capabilă să tragă după ea o cantitate destul de mare de apă. Pe măsură ce concentrația glucozei în urină crește va apare consecutiv un fenomen de accelerare a pierderilor urinare de apă.

Urina se va produce cu un debit din ce în ce mai mare, ceea ce duce la umplerea tot mai rapidă a vezicii urinare. Faptul că vezica urinară se umple foarte repede va duce la scăderea timpului dintre două micțiuni (urinări).

În afară de urinări dese, pacientul va avea și un volum urinar pe 24 de ore mult crescut. El depășește adesea trei litri.

Ce trebuie făcut pentru urinatul în exces

Primul lucru care trebuie făcut atunci când observați creșterea volumului și frecvenței urinărilor la copilul dumneavoastră este să îi dați să bea suficientă apă. Deshidratarea care poate apare în urma pierderilor masive de apă prin urină poate fi extrem de periculoasă.

Dacă volumul urinar pe 24 de ore este mult crescut pentru două zile consecutive sau dacă sunt prezente și alte simptome sugestive de diabet trebuie să mergeți de urgență cu copilul la doctorul pediatru, pentru un consult. În cadrul acestui consult nu ar trebui să lipsească determinarea glicemiei (frecvent din deget) sau măcar a prezenței glucozei în urină.

În condițiile unor urinări dese glucoza poate fi detectată în urină extrem de ușor. Se folosesc bandelete disponibile la farmacie, care își schimbă culoarea în prezența glucozei. Aceste bandelete adesea pot detecta simultan și alte substanțe în urină, cum ar fi corpii cetonici. De foarte multe ori totul este explicat de alte situații sau afecțiuni, în afară de diabetul zaharat.

Ce consecințe au aceste urinări dese?

Cu cât vârsta copilului este mai mică, cu atât mai repede se deshidratează în condițiile unor pierderi urinare foarte mari fără ingestie corespunzătoare de apă. Dacă deshidratarea este importantă folosiți săruri de rehidratare (de la farmacie). Folosirea băuturilor dulci (sucuri) este contraindicată deoarece cresc glicemia și implicit trecerea glucozei în urină.

Sucurile, chiar și cele naturale (fresh) vor crește semnificativ pierderile de apa prin urinări dese, în contextul diabetului dezechilibrat. Acest lucru va accentua deshidratarea. Dacă setea copilului este foarte mare, el trebuie să fie lăsat să bea apă în orice cantitate.

În afara diabetului zaharat există mai multe alte afecțiuni care ar putea să fie responsabile pentru urinatul des. Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:

  • infecția urinară
  • unele medicamente (diuretice)
  • polidipsia psihogenă
  • sarcina
  • diabetul insipid

Infecția urinară

Urinatul des asociat infecției urinare duce la eliminarea unei cantități în general mici de urină, dar des. Urinatul des din diabetul zaharat diferă de cel din infecția urinară prin faptul că de fiecare dată se elimină o cantitate mare de urină. Infecția urinară se asociază suplimentar cu usturime la urinare, ceea ce nu se întâmplă în cazul diabetului zaharat izolat.

Culoarea urinei în cazul unei infecții urinare este în general mai închisă comparativ cu cea din diabetul zaharat. Urina tulbure sugerează o infecție urinară.

În diabetul dezechilibrat urina este clară și adesea diluată. Prezența glucozei în urină crește foarte mult riscul apariției unei infecții urinare. De aceea trebuie avută în vedere și situația în care după câteva zile de urinări dese se adaugă în plus și usturime la urinat. Este semnalizată astfel supraadăugarea unei infecții urinare.

Având în vedere evoluția în general rapidă a simptomatologiei, copilul cu debut de diabet nu face de regulă infecție urinară asociată excesului de glucoză din urină.

Dacă ea apare totuși este bine ca după echilibrarea diabetului zaharat să fie căutați factorii de risc pentru infecția urinară la copil. De multe ori se găsesc diverse variante anatomice predispozante pentru infecția urinară existente din naștere.

Medicamente

Medicamentele diuretice sunt special concepute să ajute organismul să elimine apa atunci când este nevoie de acest lucru. Ele pot duce la urinat des și mult, iar în unele cazuri la deshidratare. Folosirea lor la copii este foarte rară, de exemplu în unele boli pulmonare cronice, sindrom nefrotic sau insuficiență cardiacă.

Dacă nu sunt medicamente pe care copilul dumneavoastră le ia în mod regulat, atunci foarte probabil urinatul des și mult se datorează diabetului zaharat.

Polidipsie psihogenă

Copiii beau foarte multă apă comparativ cu adulții. În același timp și elimină însă o cantitate mai mare de apă prin respirație și transpirație. Uneori la încurajarea părinților sau în condițiile unui stress neobișnuit persistent pentru mai multe săptămâni, copiii pot începe să consume multă apă “pe fond nervos”.

În aceste condiții este normal să urineze mai des și mai mult. Urina va fi deschisă la culoare, la fel ca în cazul diabetului zaharat. Restricția accesului la apă pentru câteva ore va duce la reducerea semnificativă a volumului urinar și la colorarea urinei spre galben (inițial e decolorată).

E bine însă să fie făcută o glicemie din deget înainte pentru a exclude un diabet deoarece în acest caz copilul va continua să urineze un volum mare care poate duce rapid la deshidratare.

Sarcina

Deși rare, sarcinile la adolescente sunt o realitate, în special în zonele defavorizate din punct de vedere al educației generale. În trimestrul 3 de sarcină femeia va avea nevoie să meargă mai des la baie deoarece există o presiune exterioară semnificativă asupra vezicii urinare. Volumul urinar este însă mic în acest caz, iar diagnosticul de sarcină vizibil.

Consumul crescut de apă

Un tigru bea apa dintr-un rau

Consumul crescut de apă la un copil este cel mai adesea absolut normal. El pare mare din punctul de vedere al unui adult, dar în realitate el este potrivit pentru particularitățile copilului. Procentul de apă din organismul copiilor este mult mai mare comparativ cu cel al adulților. În același timp, acest procent de apă se schimbă cu o viteză foarte mare la copii. Există multipli factori care produc fie deshidratare, fie hiperhidratare. Copii se deshidratează relativ ușor atunci când fac un efort fizic susținut pe mai multe ore. Acest lucru este valabil mai ales dacă este făcut în condiții de temperatură ridicată.

O altă cauză obișnuită de deshidratare la copil este diareea sau vărsăturile. Rehidratarea copilului poate fi accelerată prin folosirea sărurilor de rehidratare, cumpărate de la farmacie.

Ce trebuie să facem când setea nu trece

O valoare de peste 200 mg/dl (11.1 mmol/l) oricând în timpul zilei, însoțită de sete, gură uscată, consum crescut de apă, urinat des și mult este înalt sugestivă pentru debutul unui diabet zaharat. Se impune în această situație o vizită de urgență la camera de gardă a celui mai apropiat spital. Aici se face confirmarea diagnosticului prin recoltarea unei glicemii din venă.

Glicemia făcută pe glucometru nu poate fi folosită pentru punerea diagnosticului. Ea se folosește doar pentru urmărirea ulterioară a răspunsului la tratament.

În afara diabetului zaharat, consumul crescut de apă este o trăsătură comună mai multor afecțiuni:

  • diabetul insipid
  • polidipsia psihogenă
  • diaree sau vărsături
  • insuficiența renală
  • insuficiența cardiacă

Diabet insipid

Referitor la diabetul insipid trebuie să înțelegem în primul rând faptul că termenul de diabet nu înseamnă glicemie mare. Diabet inseamnă urinat des și mult, mai ales mult. Se poate folosi termenul de diabet zaharat doar în acele situații în care acest urinat des și mult se datorează glicemiilor crescute.

Există o formă de diabet care nu se însoțește de glicemii crescute. Problema în acest caz este imposibilitatea organismului de a menține apa în corp. Există în acest caz un defect de funcționare a conductelor de apă din rinichi. În această formă de diabet urina va fi deschisă la culoare, cu o densitate aproape similară cu a apei.

Faptul că urina nu conține glucoză a dus la atribuirea numelui de diabet fără gust (al urinei). Un termen sinonim pentru lipsa gustului este “insipid” și de aici apare denumirea de diabet insipid. Oprirea ingestiei de apă la un pacient cu diabet insipid nu va fi urmată de reducerea cantității de urină evacuată. De asemenea, nu va apare o recolorare a urinei treptat în galben (concentrarea ei).

Deshidratarea care urmează este severă și poate fi chiar amenințătoare de viață. Se impune în acest caz prezentarea de urgență la endocrinolog în vederea stabilirii diagnosticului corect și începerii tratamentului.

Insuficiența unor organe

Insuficiența renală și cea cardiacă sunt afecțiuni severe. Ele evoluează în general de mult timp înainte de apariția consumului crescut de apă. În general ele nu sunt suspicionate la un copil care nu se cunoaște deja cu aceste afecțiuni.

Poftă de mâncare și foame continuă

Un copil intr-un butoi de lemn mananca un mar cu pofta

Foamea este o senzație normală, care apare la copil în mod spontan după aproximativ 3 ore la preșcolari, 4 ore la grupa de vârstă 7-10 ani și 5-6 ore după împlinirea vârstei de 11 ani. Pofta de mâncare poate crește în condițiile unui efort sau stres deosebit. Foamea devine patologică atunci când apare după doar două ore sau nu trece complet după alimentație. Consumul unor cantități crescute de alimente la intervale scurte de timp poartă numele de polifagie (sau hiperfagie).

Pofta de mâncare în diabetul nediagnosticat

În prezența diabetului zaharat, pofta de mâncare crescută nu se asociază cu o creștere în greutate. Din contră, consumul crescut de alimente este urmat de o scădere în greutate. În plus, apare senzație de sete intensă, consumul unei cantități foarte mari de apă, urmat de urinat des și mult. Această asociere de semne și simptome este înalt sugestivă pentru un diagnostic de diabet zaharat.

În prezența diabetului zaharat, glucoza disponibilă în sânge nu poate intra în acele celule în care transportul este dependent de insulină. În schimb ea va intra în exces în acele celule care pot transporta glucoză fără să aibă nevoie de insulină.

Lipsa unei cantități suficiente de glucoză în celulele din centrii care controlează senzația de foame și sațietate păcălește acești centrii. Ei vor crede că organismul suferă cu totul de lipsa de glucoză și implicit de alți nutrienți. Apare astfel o intensificare a senzației de foame pentru a aduce mai multă glucoză la acești centrii.

Celulele organismului care nu se pot apăra de intrarea excesivă a glucozei în ele vor suferi leziuni. Aceste leziuni vor fi în final responsabile pentru apariția complicațiilor cronice ale diabetului zaharat.

Dintre afecțiunile mai des întâlnite la copil, care ar putea să se asocieze cu o creștere a poftei de mâncare menționăm:

  • depresia
  • stresul neobișnuit
  • bulimia
  • hipertiroidism
  • boli genetice

Depresia

Depresia poate apare și la copii, nu numai la unii adulți. Problemele familiale se pot răsfrânge asupra copilului în moduri complet neașteptate. Acest lucru se întâmplă chiar dacă părinții cred că au ascuns perfect lucrurile neplăcute față de copil.

Principalele simptomele care pot sugera un început de depresie la copilul dumneavoastră sunt apatia, retragere din colectiv, preferând să stea singur. În plus, nu se poate decide și e mai trist. Dacă apar gânduri “negre” despre nenorociri care vor veni problema este deja serioasă. Un consult la un medic psiholog este în acest caz de foarte mare ajutor.

Majoritatea copiilor cu depresie ușoară dificultăți de concentrare și de memorie. În general nu le mai plac lucrurile și activitățile care le plăceau înainte. Pe acest fond poate apare o creștere a apetitului, dar în același timp uneori poate apare și o scădere a poftei de mâncare. Același lucru poate apare și în condițiile unui stres neobișnuit de mare.

Bulimia

Bulimia este o afecțiune caracterizată prin ingestia unor cantități crescute de alimente fără să existe o activitate fizică corespunzătoare. Nu se explică astfel nevoia crescută de calorii. Cel mai adesea bulimia este o tulburare psihologică. Ea afectează în special adolescentele, în contextul unui stress familial și social peste nivelul lor de acomodare.

Copiii afectați de bulimie au în general mese la ore neregulate și nu doresc să discute despre subiectul mâncare. Ei nu se pot controla în privința cantităților îngurgitate la o masă. De multe ori acești copii asociază și episoade de vomă indusă după o masă bogată. Unii dintre ei folosesc uneori laxative, diuretice sau încearcă să facă efort fizic compensator.

Cantitatea de urină eliminată pe 24h este însă normală. Copiii cu bulimie au tendința mai degrabă să se îngrașe comparativ cu situația din diabet unde tendința este de slăbire. Consultul psihologic este obligatoriu, cu participarea întregii familii. Numai așa se poate ajunge la rezolvarea problemelor complexe care au dus la apariția acestui fenomen.

Glanda tiroidă

Hipertiroidismul este o afecțiune a glandei tiroide caracterizată printr-o producție crescuta de hormoni tiroidieni. Acea producție poate fi normală pentru o altă persoană, dar anormală față de necesarul de la acel moment al copilului. Din fericire apare rar la copil față de adult. Când apare trebuie însă diagnosticată și tratată prompt. Hipertiroidismul la copil poate avea unele consecințe negative importante.

Principalele simptome ale hipertiroidismului la copil sunt:

  • hiperactivitate
  • agitație fără oprire
  • nervozitate
  • scăderea performanțelor școlare
  • labilitate emoțională

Ele apar treptat și sunt frecvent ignorate pentru câteva luni. Uneori copilul cu hipertiroidie primește un diagnostic greșit de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție. Termenul în engleză este ADHD – attention deficit hyperactivity disorder.

Nediagnosticat, hipertiroidismul (boala Graves sau Basedow-Graves) poate evolua cu ușoară scădere ponderală. Această scădere ponderală este asociată unui apetit crescut. Pacienții afectați mai descriu transpirații abundente, intoleranță la cald și scăderea capacității de a scrie corect și desena. Urmează apariția oboselii și a scaunelor dese.

În forme mai avansate apare dificultatea de a susține un efort fizic, în special la deal (de exemplu urcatul scărilor) și insomnie. Fetele au menstruații neregulate. La unii copii pot apare dureri oculare și vedere dublă. Glicemia din deget este în general normală sau la limita superioară a normalului.

Hipertiroidismul nu se asociază cu urinat des și mult. Pentru diagnostic se face o dozare de TSH și fT4, urmate de un consult la endocrinologie.

Setea nu trece oricâtă apă se consumă

O fetita bea apa dintr-un pahar cu ochii inchisi sugerand o sete puternica

Senzația de sete intensă este cel mai adesea normală la copii, mai ales în condițiile în care se joacă mult afară, într-un mediu cu multă căldură. Setea devine o problemă atunci când nu poate fi satisfăcută prin ingestia crescută de apă. Dacă observați o creștere neobișnuită a nevoii de a bea apă la copilul dumneavoastră, dincolo de un pahar la fiecare 30-60 de minute acest lucru poate fi un semnal de alarmă că ceva nu este în regulă. Diabetul zaharat duce la apariția senzației de sete printr-un mecanism comun cu alte afecțiuni, numit deshidratare.

De ce nu trece setea?

Scăderea concentrației de apă din organism stimulează centrul setei din hipotalamus și apare consecutiv o poftă crescută de a bea apă. Motivul pentru care apare scăderea concentrației de apă din organism în diabetul zaharat este creșterea foarte mare a pierderilor de apă prin urină.

Atunci când copilul cere apă pentru că a alergat și transpirat mult cantitatea de urină produsă este în general mică. Acest lucru este diferit de situația din diabetul zaharat când volumul urinar este foarte mare.

Principalele afecțiuni care se pot însoți de sete intensă la copil (în afară de diabet) sunt următoarele:

  • diaree
  • diabet insipid
  • sindrom Sjögren
  • fibroza chistică
  • oreion
  • efect secundar al unor medicamente
  • fumat

Diaree

Diareea este o afecțiune în general ușoară, care afectează în mod obișnuit un copil de 2-3 ori pe an, însă doar pentru 2-3 zile. Cel mai adesea diareea este datorată unui virus intestinal. Pot fi însă și alte cauze, cum ar fi infecții bacteriene, alimente alterate, alergii alimentare, hipertiroidismul sau unele medicamente.

Diareea devine alarmantă atunci când se însoțește de febră, scădere în greutate, scaun cu mult mucus sau sânge. Pierderea de lichide prin scaunul diareic poate fi suficient de mare uneori pentru a duce la deshidratare, în special la copilul mic. Durerea de burtă și greața care poate însoți uneori o diaree mai severă pot masca temporar senzația de sete sau cel puțin împiedică temporar aportul de apă.

Cantitatea de urină eliminată nu se poate cuantifica în această situație, ceea ce face foarte dificilă suspiciunea de diabet zaharat cu debut asociat cu o diaree. Celelalte semne și simptome de diabet vor fi în acest caz alarmante, iar o glicemie din deget rezolvă misterul.

Sindromul Sjögren

Sindromul Sjögren este o boală autoimună, în care sistemul imun recunoaște glandele salivare și lacrimale ca fiind o infecție. Se hotărăște astfel să le distrugă cu anticorpi, care pot fi măsurați în sângele copilului. Consecința va fi o scădere marcată a funcției glandelor salivare și lacrimale, ducând la gură uscată și lipsa lacrimilor (ochi uscați). De multe ori copilul afectat cere apă pentru gura uscată și plânge fără lacrimi.

Gura uscată și lipsa lacrimilor apar mult mai rar în sindromul Sjögren la copil față de adult. La copil apare adesea o afectare și a secreției de sudoare, însă doar pe zone limitate ale pielii. Zonele de piele afectate apar uscate, cu lipsa locală a transpirației. În plus copilul cu sindrom Sjögren se plânge de oboseală și nu are chef de alergat.

Cantitatea de urină eliminată este mare atunci când se consumă multă apă, dar este mică atunci când se face restricție de apă și nu conține glucoză. În diabetul zaharat cantitatea de urină eliminată continuă să fie mare atunci când se face restricție temporară de apă și conține glucoză.

Fibroza chistică

Fibroza chistică este un diagnostic diferențial foarte puțin probabil la un copil care se plânge de sete intensă. Motivul este relativ simplu. Afecțiunea este cunoscută deja de mult timp la cei care într-adevăr o au. Fibroza chistică este o boală genetică, adică este prezentă încă de la naștere. În această afecțiune majoritatea secrețiilor lichide ale organismului vor conține o cantitate foarte redusă de apă. Aceste secreții devenind vâscoase și lipicioase.

În fibroza chistică, mucusul produs la nivel pulmonar nu se poate elimina și va reține local bacteriile. Apare astfel tuse cronică și repetate infecții pulmonare. Enzimele digestive pot deveni ineficiente, iar transpirația va conține multă sare. Copilul afectat se deshidratează mai ușor și poate cere în consecință mai multă apă.

Din păcate, leziunile care apar la nivelul pancreasului pot duce la apariția unui diabet zaharat. Diabetul se asociază fibrozei chistice în până la 50% din cazuri.

Amețeala și deshidratarea

O caravana de camile merge prin desert

Prin deshidratare înțelegem o situație patologică (anormală) în care există o reducere semnificativă a conținutului de apă din organism. Ea însoțește o mulțime de afecțiuni, printre care și debutul diabetului de tip 1. Unele dintre ele sunt foarte ușoare, dar din păcate unele ceva mai severe. Netratată la timp, deshidratarea poate deveni periculoasă, în special la copilul mic. Amețeala care însoțește deshidratarea este un semnal de alarmă. Deshidratarea poate fi atât de avansată încât devine mai periculoasă față de boala care a dus la apariția ei.

În majoritatea cazurilor deshidratarea se rezolvă ușor prin creșterea aportului de apă per os (pe gură). Copilul trebuie încurajat să bea multă apă. Cel mai bine este să folosim săruri de rehidratare pentru copii. Uneori este nevoie de administrarea apei sub formă de ser fiziologic în perfuzie. Acest lucru este esențial atunci când nu mai este posibilă administrarea pe gură (vărsături). Senzația de amețeală arată nevoia unei hidratări rapide, care adesea nu se poate face decât printr-o perfuzie.

Aproximativ 65% din corpul unui copil este reprezentat de apă. Procentul este la 70% la sugari și de 60% la adulți. Cantitatea de apă care se pierde în fiecare zi și trebuie înlocuită prin aport din exterior este proporțional mai mare la copil față de adult. În interiorul organismului apa se află în cea mai mare parte în celule. Apa din exteriorul celulelor reprezintă aproximativ 25% din greutatea corporală. Cu cât masa musculară este mai mare, cu atât mai mult va fi mai mare procentul de apă din interiorul celulelor.

Există trei stadii de deshidratare:

  1. Ușoară
  2. Medie
  3. Severă

Deshidratarea ușoară

Simptomele deshidratării depind de cât de multă apă s-a pierdut din organism. Într-o deshidratare ușoară pierderea de lichide duce la o scădere ponderală de sub 5% din greutatea inițială. Ea se asociază cu sete moderată, rareori severă. Copilul are chef de joacă, o frecvență cardiacă normală și un puls care se simte bine la nivelul mâinii.

El respiră normal, are ochii strălucitori și lăcrimează abundent când plânge. Evident, nu se face test la plâns doar pentru a constata acest lucru. În deshidratarea ușoară pliul cutanat rezultat prin strângerea pielii de pe burtă între două degete revine la normal imediat ce pielea este eliberată din strânsoare. Pielea redevine întinsă în mai puțin de două secunde.

Dacă se apasă pe o unghie, culoarea albă care apare în mod normal sub ea redevine roșie imediat (sub 2 secunde) după eliberarea presiunii exercitate pe unghie.

Deshidratarea medie

Deshidratarea medie este definită ca o pierdere de lichide de 5-10% din greutatea corporală. Această deshidratare se asociază aproape invariabil cu sete intensă, gură uscată și oboseală. Apare adesea suplimentar și lipsă de chef pentru activitățile obișnuite, inclusiv pentru joacă. În acest stadiu de deshidratare copilul se supără ușor, aproape din orice. Inițial “nu stă locului”, căutând fără încetare apă sau sucuri.

Destul de rapid însă copilul devine apatic, “moale”. Copiii mici cer să fie luați în brațe dacă sunt la plimbare. Inima începe să bată din ce în ce mai repede, însă pulsul se simte din ce în ce mai slab la nivelul încheieturii pumnului. În deshidratarea medie frecvența respirațiilor este ușor crescută, iar ochii sunt ușor adânciți în orbite, fără să aibă strălucire. Privirea sugerează mai degrabă oboseală, somnolență.

La sugari, fontanela este ușor adâncită atunci când sunt mângâiați pe cap. Într-o deshidratare medie, pliul de piele are nevoie de mai puțin de două secunde pentru a reveni la normal. Totuși, revenirea nu este instantanee, ca la normal. Timpul de recolorare capilară după apăsarea pe o unghie are nevoie de peste două secunde pentru revenirea la culoarea inițială. În deshidratarea medie temperatura pielii de la nivelul mâinilor și picioarelor începe să scadă.

Deshidratarea severă

În deshidratarea severă vom avea o pierdere de lichide importantă, de peste 10% din greutatea inițială a copilului. Scăderea în greutate a copilului poate fi importantă uneori. Copilul cu deshidratare severă are gura foarte uscată, cu depozite albicioase pe limbă (limbă prăjită). Apare o sete intensă, e somnoros, morocănos, se “smiorcăie” și vrea să fie “lăsat în pace”. Pulsul este foarte rapid, dar în același timp și foarte slab perceptibil la palpare.

Un semn de mare gravitate este scăderea frecvenței cardiace, uneori sub 60-70 bătăi pe minut. Acest lucru este valabil în special în condițiile în care copilul a fost tahicardic (cu puls mărit). În această situație, bradicardia (scăderea sub normal a frecvenței cardiace) semnalizează pierderea iminentă a stării de conștiență și intrarea în comă. În deshidratarea severă frecvența respiratorie este mult mărită, iar ochii sunt adânc înfundați în orbite. Plânsul, adesea fără motiv va fi fără lacrimi.

Pierderi de minerale

Deshidratarea nu este doar o simplă pierdere de apă. Ea este însoțită de modificări în nivelul de sodiu (natriu), potasiu, bicarbonat și acizi din sânge, care contribuie semnificativ la severitatea problemei. Nivelul de sodiu din sânge poate scădea foarte mult dacă rehidratarea copilului cu diaree se face cu doar cu apă. Această scădere masivă a nivelului de sodiu poate da amețeală puternică, ce nu trece cu nimic.

Prin diaree se pierde mult sodiu, iar pe gura va intra doar apă. Dacă diareea persistă suficient de mult timp, rehidratarea doar cu apă duce la scăderea nivelului de sodiu din sânge prin diluare cu apă până la niveluri care pot duce la  apariția edemului cerebral și a convulsiilor. Rehidratarea copilului cu diaree trebuie făcută cu săruri de rehidratare (cumpărate de la farmacie). Senzația de amețeală se va ameliora treptat, pe măsură ce deficitul de apă și minerale se rezolvă și el.

Deshidratarea care apare în diabetul zaharat este însoțită de pierderi masive de sodiu și potasiu prin urină. Eliminarea urinară de apă și electroliți (sodiu, potasiu, clor…) este forțată de prezența glucozei și de aceea se numește diureză osmotică. Osmotic înseamnă forțat de particulele unei substanțe care atrage apa, numită substanță osmotică, în cazul nostru glucoza.

Apariția corpilor cetonici

Lipsa unei cantități minime de insulină va duce la apariția în sânge a unor acizi organici numiți corpi cetonici. Ei vor consuma bicarbonatul din sânge, care va apare cu o concentrație scăzută.

Deshidratarea din diabetul zaharat este complexă, cu modificări multiple ale conținutului sângelui și celulelor. De aceea, tratamentul deshidratării severe ce însoțește cetoacidoza diabetică trebuie făcută atent, sub supraveghere medicală dacă copilul a început să verse.

Ce alte cauze ar putea explica deshidratarea

Deshidratarea apare în general printr-o combinație în proporții diferite de pierdere de apă și scădere a ingestiei de apă. Pierderile de apă pot fi crescute nu numai la nivel urinar și digestiv, dar și la nivelul pielii (de ex. febra) sau prin respirație.

Principalele cauze ale deshidratării sunt următoarele:

  1. Vomă
    • afectarea sistemului nervos central: infecții, creșterea presiunii intracraniene.
    • afectarea tubului digestiv: enterocolită, apendicită, peritonită, obstrucție, volvulus, hepatită.
    • afectarea glandelor endocrine: cetoacidoza diabetică, glande suprarenale mici congenital, criza adisoniană.
    • afectarea rinichiului: infecții, insuficiență renală. 
  2. Diaree
    • afectarea tubului digestiv: gastroenterită, intoleranță alimentară, sindrom de intestin iritabil, boală inflamatorie intestinală.
    • afectarea glandelor endocrine: exces de hormoni tiroidieni, glande suprarenale mici congenital, criza adisoniană.
  3. Diabet zaharat
  4. Pierderi renale
  5. Pierderi extrarenale
    • hemoragie
    • peritonită

Urinatul repetat pe parcursul nopții

Un adolescent sta in pragul usii de la camera sa noaptea

Consumul abundent de lichide înainte de culcare se asociază adesea cu trezirea copilului în timpul nopții pentru a merge la baie. Trezitul noaptea pentru a merge la baie devine o problemă dacă se întâmplă de două ori pe noapte, în fiecare noapte. În această situație poartă denumirea de nocturie. Această situație diferă radical de incontinența urinară pe parcursul nopții. În această situație copilul „face pe el” noaptea, fără să se trezească. Termenul medical pentru această problemă este de enurezis. Motivul pentru care diabetul zaharat duce la urinat noaptea este dat de umplerea vezicii urinare cu o viteză foarte mare.

De ce urinăm noaptea în diabet

Pe parcursul nopții producția de urină scade foarte mult, ceea ce permite un somn de 6-9 ore, uneori chiar mai mult. Trecerea glucozei din sânge în urină atrage după ea o cantitate neobișnuit de mare de apă. Crește astfel foarte mult debitul urinar pe tot parcursul zilei.

Cu alte cuvinte, diabetul zaharat este o stare de hiperproducție constantă de urină, indiferent de ora din zi sau din noapte. Acest lucru iese în evidență în special noaptea, când se presupune că putem să rezistăm până dimineața fără a merge la baie. Urinatul des și mult este prezent însă și în timpul zilei.

Pierderile de lichide prin urină în diabetul dezechilibrat pot duce la deshidratare. Copilul începe să bea multă apă, dar acest lucru nu reușește să oprească setea intensă a acestuia. Aceste simptome specifice diabetului zaharat nu trebuie să treacă neobservate. Orice copil cu aceste simptome trebuie dus de urgență la medic pentru consult.

Principalele afecțiuni asociate cu urinat noaptea (nocturie) sunt următoarele:

  • infecțiile urinare
  • insuficiența renală
  • insuficiența cardiacă
  • diabetul insipid
  • sindromul de apnee obstructivă în somn

Copilul face pe el (enurezis)

Un copil sta suparat in pat dimineata

Copilul care a învățat să ceară să meargă la baie are control asupra urinării. Acest lucru se numește continență urinară. Copilul care nu simte când trebuie să urineze sau nu acordă importanță acestui lucru are incontinență urinară, numită și enurezis. În sens lărgit, enurezis înseamnă faptul că un copil face pe el, indiferent dacă acest lucru se petrece ziua sau noaptea. Tendința din zilele noastre este de a folosi acest termen doar pentru incontinența urinară care apare în timpul nopții.

În continuare termenul de enurezis va fi folosit pentru a descrie situația unui copil care a căpătat controlul asupra urinării (continența urinară) și apoi a început să facă pe el noaptea. Astfel de episoade de enurezis sunt normale dacă apar ocazional și nu persistă după vârsta de 4 ani. În situația în care copilul se trezește noaptea și merge la baie termenul medical corect este de nocturie.

De ce face pe el copilul?

Glicemia crescută din diabetul zaharat se asociază cu trecerea zahărului (a glucozei) în urină și creșterea consecutivă a producției de urină. Pe timpul nopții nu se mai poate produce scăderea fiziologică a producției de urină ca la copiii fără diabet. Vezica urinară se va umple înainte de venirea dimineții. Acest lucru va trezi copilul pentru a merge la baie, fenomen numit nocturie.

Dacă somnul este profund sau în alte situații particulare, copilul poate să nu se mai trezească pentru a merge la baie și va face pe el. Acest fenomen se numește enurezis. Termenul de enurezis nocturn nu este greșit, el arată faptul că episodul de enurezis a apărut noaptea. În zilele noastre termenul sugerează un posibil pleonasm deoarece folosirea lui tinde să fie restricționată la episoadele de incontinență urinară nocturne.

Ce alte cauze de enurezis ar putea fi

Dacă un copil care nu face pe el noaptea începe să aibă astfel de episoade nu înseamnă neapărat că este ceva rău. Uneori, înainte de a face un pas important înainte din punct de vedere neurologic și intelectual, unii copii fac un mic regres pentru câteva zile.

Acest lucru nu este anormal, dar nici explicabil. Cert este că trebuie să ne îngrijoreze dacă persistă mai mult de o săptămână sau dacă este însoțit și de alte semne ale diabetului zaharat. În absența diabetului zaharat (glicemii normale), apariția episoadelor de enurezis la un copil care până atunci avea controlul micțiunilor pe timp de noapte poate să fie un semn al unor boli cum ar fi:

  • infecție urinară
  • constipație
  • probleme psihologice
  • tulburare de trezire din somn
  • capacitate vezicală redusă
  • vezică urinară hiperfuncțională
  • sindrom de apnee în somn

Copilul slăbește deși mănâncă mult

O poza alb-negru cu un copil slab pe un camp

În mod normal greutatea copilului este într-o continuă creștere. O stagnare a greutății este normală în general dacă nu persistă mai mult de 1-2 luni. Acest lucru este valabil doar până la vârsta de 16-18 ani, când se încheie creșterea. O scădere în greutate neintenționată este cel mai adesea patologică. În cazul particular al diabetului de tip 1 la copil, scăderea în greutate este în general rapidă, pe 1-2 săptămâni, neintenționată. Ea se însoțește în mod paradoxal de creșterea apetitului și a ingestiei de alimente.

Orice scădere în greutate neintenționată, însoțită de un consum crescut de apă, urinat des și mult, inclusiv noaptea trebuie să trezească suspiciunea foarte înaltă de debut al unui diabet zaharat.

De ce slăbește copilul în diabet

Creșterea glicemiei dincolo de așa numitul prag renal face ca glucoza să treacă în urină și de aici să se elimine pe cale naturală din organism. Fiecare gram de glucoză pierdut prin urină se asociază cu aproximativ 4 calorii pierdute. În diabetul zaharat aflat la debut se poate ajunge la pierderi de 400-600 calorii pe zi, prin glucoza eliminată în urină.

Insulina este un hormon anabolizant, foarte simplist spus ajută la creșterea greutății. Deficitul de insulină induce în organism o stare catabolică, foarte simplist spus duce la scădere în greutate. Această pierdere în greutate se face însă prin pierderi masive de masă musculară, vitamine, minerale și alte substanțe esențiale pentru supraviețuire.

Scăderea în greutate neintenționată la un copil poate sugera o mulțime de alte situații în afara diabetului zaharat:

  • paraziți intestinali
  • boala celiacă
  • diverse infecții
  • malnutriție
  • probleme psihologice
  • insuficiență pancreatică exocrină
  • hipertiroidism
  • cancer

Scăderea apetitului însoțită de stări de greață

O farfurie alba goala, cu tacamuri pe ea pe fond roz

Încă de la început trebuie să precizăm faptul că debutul diabetului zaharat la copil se asociază cu o creștere inițială a poftei de mâncare. Ea se asociază creșterii poftei de a bea apă. Scăderea poftei de mâncare la un copil cu debut de diabet zaharat este un semn de mare gravitate. Acest lucru este valabil în special dacă este însoțită de greață. Apariția vărsăturilor anunță instalarea cetoacidozei metabolice. Aceasta este o stare patologică foarte gravă dată de prezența în exces a corpilor cetonici.

Corpii cetonici pot da greață

Corpii cetonici apar în sângele copilului care are nu mai are o cantitate suficientă de insulină pentru a bloca producția lor din grăsime (acizi grași liberi). Acumularea corpilor cetonici în sânge duce inițial la oprirea poftei de mâncare, sațietate, urmată apoi rapid de o senzație de greață.

Această senzație de greață nu trece la încercarea părinților de a-i oferi copilului „ceva bun”, dulce. Acest lucru de fapt înrăutățește situația. Scăderea poftei de mâncare apare în diabetul zaharat doar în situația unui dezechilibru metabolic sever, de obicei asociat instalării cetoacidozei diabetice.

Alte situații patologice cu excepția diabetului zaharat în care apare scăderea poftei de mâncare ar putea fi:

  • durere în gât
  • febră
  • dureri de burtă
  • apetit selectiv (vor doar dulce)
  • orice infecție acută
  • probleme psihologice

Oboseală, astenie, lipsă de „chef”

Un adolescent își freacă ochii cu mainile de oboseala

Copiii au nevoie de minim opt ore de somn pe durata nopții. Efortul fizic desfășurat în timpul zilei nu îl obosește pe copil la fel de mult cum îl obosește pe un adult. Copiii își iau energie din joacă, iar împiedicarea sistematică a copilului să petreacă mult timp în aer liber la joacă îi va scădea capacitatea de efort. Timpul alocat pentru lecții este foarte important pentru dezvoltarea intelectuală a copilului. Trebuie ținut cont insă și de nevoia de mișcare a acestuia. Un copil ar trebui să petreacă minim 1,5 ore pe zi în aer liber, la joacă, unde să desfășoare un efort fizic mediu spre viguros.

Insulina și lipsa de energie

Glucoza este principala sursă de energie în organism. Insulina este singurul hormon care ajută la intrarea glucozei în celule și apoi utilizarea ei. Toți ceilalți hormoni au ca efect scăderea captării și utilizării glucozei în celule și consecutiv, creșterea glicemiei.

Trecerea glucozei în urină face ca volumul acesteia să crească semnificativ. Scăderea disponibilității insulinei face ca prin urină să se piardă cantități destul de mari de glucoză. De fapt se pierde nu numai glucoză, dar și vitamine, minerale și oligominerale (minerale rare). Pacientul simte cum „se scurge viața” prin urină.

Treptat, glicemiile mari vor face ca activitățile obișnuite să se desfășoare din ce în ce mai greu. Copilul rămâne în general interesat de joacă, dar devine din ce în ce mai greu de convins să facă alte treburi (casnice). Instalarea cetoacidozei în condițiile unui deficit foarte mare de insulină se asociază cu reducerea marcată a capacității de efort, apatie, lipsă de interes pentru lucrurile care îi plăceau înainte. Aceste simptome se adaugă celor clasice, de sete intensă, consum exagerat de apă, urinat des și mult și semnalizează debutul diabetului zaharat (sau dezechilibrarea lui severă).

Oboseala cronică poate apare în mai multe afecțiuni în afară de diabetul zaharat, cum ar fi:

  • răceală
  • anemie
  • febră
  • boala celiacă
  • probleme psihologice

Scăderea performanțelor școlare

O fetita face teme la o masa

Atenția și concentrarea sunt maxime atunci când glicemia oscilează între 90 și 150 mg/dl (5-8.3 mmol/l). Pentru valori sub 80 mg/dl (4.4 mmol/l) și de peste 180 mg/dl (10 mmol/l), performanțele intelectuale încep să scadă vertiginos, având o prăbușire evidentă la valori sub 70 mg/dl (3.9 mmol/l) și de peste 250 mg/dl (13.9 mmol/l). Starea de dispoziție a copilului este de asemenea sensibilă la oscilațiile de glicemie. Valori ale glicemiei care depășesc 250 mg/dl (13.9 mmol/l) pot induce o stare de „lipsă de chef” asociată inițial cu irascibilitate, nervozitate, iar ulterior cu apatie. Pot contribui suplimentar la această situație și tulburările de vedere asociate hiperglicemiei.

Profesorii sesizează atunci când un elev își pierde interesul pentru oră și au tendința de a-i „corecta” suplimentar pe aceștia. Copilul cu diabet zaharat dezechilibrat (de ex. la debut) nu mai ridică mâna la oră la fel de des cum o făcea înainte. Îngăduința ulterioară a profesorilor atunci când greșește va scădea astfel inevitabil.

Cauzele neatenției în diabet

Este posibil ca uneori copilul să nu fie atent la oră deoarece are nevoie să meargă la baie și numără minutele până când urmează să se sune. În general ei nu vor cere voie la baie în timpul orei, în general de teamă, dar uneori chiar „de lene”.

Pierderea de vitamine prin urină este foarte mare la acești copii și trebuie corectată cu atenție. Dintre simptomele diabetului, un contributor important poate fi și deshidratarea, însă aportul crescut de apă nu ameliorează de obicei situația.

Scăderea performanțelor școlare poate apare și în alte situații cum ar fi:

  • probleme psihologice
  • anturaj nepotrivit
  • boală celiacă
  • anemie

Tulburări de vedere

O pereche de ochelari de vedere tinuti cu mana in aer pe strada, privind si prin ei, pe un fundal neclar

Tulburările de vedere se referă la vederea neclară, în ceață. Cel mai adesea se manifestată prin dificultatea de a citi o carte cu scrisul relativ mic. Tulburările de vedere la copil pot să inducă senzație de amețeală și oboseală rapidă atunci când copilul începe să citească o carte. Acest lucru poate fi interpretat greșit de părinte ca o evitare intenționată a copilului a activității de citit, cu scopul de a merge cât mai repede la joacă. Uneori copilul poate spune că nu vrea să citească deoarece cititul îi dă „dureri de cap”.

Aceste simptome nu trebuie să treacă neobservate de către părinte. Un consult oftalmologic este relativ simplu de efectuat și poate rezolva ușor o problemă simplă sau să evidențieze o problemă mai complexă.

Cristalinul

Cristalinul este în esență o lupă cu posibilitatea de a-și modifică puterea de mărire și care este localizată în mijlocul ochiului. Rolul cristalinului este de a asigura formarea clară a imaginii pe retină. Creșterea glicemiei se asociază o creștere semnificativă a concentrației glucozei din cristalin. Glucoză trage apa după ea în cristalin, care în acest fel se va umfla, devenind mai bombat.

Posibilitatea lui de a-și modifica puterea de mărire (curbura) se reduce foarte mult. În consecință, claritatea imaginii care se formează pe retină nu mai poate fi controlată cu succes și apare vederea neclară.

Insulinoterapia și tulburările de vedere

Începerea tratamentului cu insulină odată cu diagnosticul diabetului zaharat de tip 1 la copil se asociază cu o scădere semnificativă a valorilor glicemice. Glucoza aflată în excess în cristalin va ieși din acesta împreună cu o anumită cantitate de apă, care nu mai poate fi astfel reținută în cristalin.

Curbura cristalinului se reduce și apare astfel o modificare semnificativă de dioptrii a acestuia. Atunci când hiperglicemia a persistat pentru mai mult timp (o lună), ochiul s-a readaptat parțial la noua situație și vederea a devenit ceva mai clară, chiar în condițiile unui cristalin bombat în exces.

Ieșirea apei din cristalin (fuge după glucoză) va modifica rapid curbura cristalinului. Vederea poate deveni neclară din acest motiv. După 1-4 săptămâni ochiul se readaptează la noile glicemii, obținute sub insulinoterapie. Vederea redevine astfel clară.

Nu faceți consult oftalmologic cu scopul stabilirii dioptriilor ochelarilor în perioada de creștere sau de scădere bruscă a glicemiilor. Motivul constă în faptul că acele dioptrii vor fi valabile doar pentru câteva zile.

După câteva zile de vedere clară folosind ochelarii cu dioptriile stabilite în această perioadă, vederea va deveni din nou neclară deoarece dioptriile s-au schimbat. Se așteaptă minim 4 săptămâni după inițierea insulinoterapiei pentru a vedea dacă mai este nevoie de corecția vederii cu ochelari. După această perioadă de stabilitate glicemică se stabilesc eventual dioptriile necesare.

Când trebuie să ne îngrijoreze vederea tulbure?

În condițiile în care copilul nu este clar foarte obosit, orice dificultate raportată de acesta în activitatea de citit trebuie luată în serios de părinte. Controlul oftalmologic este relativ ușor de efectuat și vă poate liniști rapid că nu este nicio problemă sau din contră, poate evidenția o problemă oculară.

Marea majoritate a problemelor oculare la copil se referă la simple vicii de refracție. Singura consecință în acest caz este nevoia de a purta ochelari. Lentilele de contact nu sunt recomandate la copil. Vederea în ceață asociată hiperglicemiei se însoțește aproape întotdeauna și de alte simptome de diabet.

Principalele afecțiuni în afara diabetului zaharat care ar putea da tulburări de vedere sunt următoarele:

  • retinopatia diabetică
  • hipoglicemia
  • glaucomul
  • cataracta
  • unele medicamente
  • migrena

Tulburările de vedere de la momentul debutului diabetului la copil nu sunt o consecință a retinopatiei diabetice, care este o complicație cronică. Este nevoie de minim trei ani pentru a putea să apară retinopatia diabetică și după apariție aceasta evoluează zeci de ani fără niciun simptom.

Tulburările de vedere pot apare în diabet și din cauza hipoglicemiei. La momentul debutului aceasta nu este luată în discuție deoarece tratamentul hipoglicemiant încă nu a fost început.

Importanța cunoașterii simptomelor diabetului de tip 1

Un tanar cu palarie sta pe jos pe un teren arid si citeste o carte

Ignorarea semnelor și simptomelor diabetului zaharat poate întârzia semnificativ punerea diagnosticului corect. Implicit este amânată și începerea tratamentului specific. În unele cazuri, copilul ajunge să se simtă atât de rău încât își pierde starea de conștiență. Este chemată salvarea, iar la spital părinții vor discuta cu medicul diabetolog despre simptomele diabetului. Vor descrie cu această ocazie prezența de peste două săptămâni a unor simptome care au fost ignorate. Urmează apoi discuțiile obișnuite deja pentru medicul diabetolog pe tema “dacă aș fi știut…”, urmată imediat de “e vina noastră…”. Nu este vina nimănui, este doar un lanț de consecințe care a pornit cu foarte mult timp înainte, poate chiar ani.

Cunoașterea semnelor și simptomelor de diabet este însă de foarte mare valoare pentru evitarea debutului diabetului zaharat la copil prin cetoacidoză. Părinții care au aceste cunoștințe le vor folosi nu numai pentru propria familie, dar și pentru a semnala o posibilă problemă altora, din afara familiei, atunci când observă ceva “suspect” pentru ei, dar trecut cu vederea de cei în cauză.

Simptomele diabetului de tip 1 apar nu numai la debutul diabetului zaharat, dar și ori de câte ori diabetul se dezechilibrează semnificativ. Cauzele diabetului de tip 1 diferă însă de cauzele simptomelor. Persistența glicemiilor mari pentru câteva ore poate duce la aproape orice combinație de semne și simptome ale diabetului zaharat.

Share this:
Up arrow
error: Conținut protejat prin drepturi de autor!