Ghidul de diabet ADA 2020

O busola cu capacul deschis tinuta in palma, pe un fundal maroniu neclar.

Descoperă aici: Boli asociate | Stil de viață | Prevenție | Ținte de glicemie | Hipoglicemie | Obezitate | Tratamentul diabetului zaharat | Boala cardiovasculară | Complicații cronice | Particularități la copii | Sarcina și diabetul zaharat | Îngrijirea în spital

Acest ghid de diabet zaharat este actualizat anual de Societatea Americană de Diabet (American Diabetes Association), ultima actualizare fiind din 2020.

Îngrijirea altor boli asociate diabetului zaharat

Recomandări de vaccinare

Toate vaccinurile obligatorii și opționale sunt recomandate a se efectua la timpul potrivit, fără nicio restricție. Se recomandă vaccinare antigripală, repetată anual, începând cu împlinirea vârstei de șase luni.

Se recomandă vaccin antipneumococic 13-valent (PCV13) la copiii cu vârsta de până la 2 ani, o singură administrare. Se recomandă vaccin antipneumococic 23-valent (PCV23) odată cu împlinirea vârstei de doi ani (inclusiv adulți), o singură administrare. 

După împlinirea vârstei de 65 de ani se recomandă efectuarea unei doze de vaccin antipneumococic 23-valent (PCV23), indiferent dacă a mai fost administrat sau nu anterior în cursul vieții (rapel).

Se recomandă vaccinare anti hepatita B, odată cu împlinirea vârstei de 19 ani, trei doze.

Boli autoimune

Pacienții cu diabet de tip 1 trebuie testați pentru tiroidita cronică autoimună (tiroidită Hashimoto) și pentru boala celiacă, cât mai repede după diagnosticul diabetului zaharat.

Pancreatită

Pacienții care urmează să efectueze o pancreatectomie totală (scoaterea pancreasului) pentru o pancreatită cronică severă, care nu răspunde la tratamentul medicamentos, pot fi luați în considerare pentru transplantul de insule pancreatice, acolo unde există tehnica necesară.

Infecția HIV

Pacienții cu infecție HIV fără tratament cu antiretrovirale trebuie testați pentru diabet la fiecare 6-12 luni. Pacienții care au tratament cu antiretrovirale trebuie testați pentru diabet la trei luni după inițierea tratamentului sau schimbarea lui. Dacă rezultatul testării este normal se recomandă repetarea ei după un an, dacă nu intervine nimic special (inițiere sau schimbare a tratamentului antiretroviral).

Anxietate și depresie

Se recomandă screening anual și la apariția unor afecțiuni noi (complicații) pentru anxietate și depresie folosind metode potrivite vârstei (de ex. chestionare). Anxietatea și depresia asociate diabetului zaharat trebuie tratate (de ex. trimitere la specialist). 

Frica de hipoglicemie poate fi amplificată de sindromul de nerecunoaștere a hipoglicemiilor. În consecință, acesta trebuie tratat prompt (de ex. ridicarea glicemiilor pentru 2 săptămâni).

Tulburări de alimentație

Tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat în prezența tulburărilor de alimentație. Tulburările de alimentație trebuie căutate activ la un pacient cu o evoluție a glicemiilor și a greutății total neexplicate de schema terapeutică.

Afecțiuni mentale grave

Pacienții fără diabet, dar aflați în tratament cronic cu antipsihotice atipice trebuie să fie testați anual pentru diabet și prediabet. Pacienții cu diabet, aflați în tratament cu antipsihotice de a doua generație trebuie monitorizați atent pentru modificări în greutate, control glicemic și nivel de colesterol plasmatic.

La nevoie se va revizui tratamentul antipsihotic. Pacienții cu diabet și boli mentale grave trebuie re-evaluați periodic pentru capacitatea lor de a aplica planul terapeutic antidiabetic.

Modificarea stilului de viață

Efortul fizic

Copiii și adolescenții cu prediabet, diabet tip 1 sau diabet tip 2 trebuie să aibă minim 60 de minute de activitate fizică de intensitate moderată pe zi. Se recomandă ca suplimentar să aibă episoade de activitate fizică foarte intensă de minim trei ori pe săptămână.

Majoritatea adulților cu diabet trebuie să aibă minim 150 de minute pe săptămână de activitate fizică de intesitate cel puțin moderată. Ea trebuie să fie prezentă în minim trei zile pe săptămână, fără a se depăși două zile consecutive fără activitate.

Reducerea timpului alocat activității fizice poate fi permisă ocazional, dar numai la tineri în formă fizică excelentă, care pot avea minim 75 minute de activitate fizică foarte intensă pe săptămână. Adulții cu diabet ar trebui să aibă 2-3 episoade de efort fizic anaerob (ridicare de greutăți) pe săptămână. Ele nu trebuie să fie în zile consecutive.

Sedentarismul trebuie combătut activ. Se recomandă ca la fiecare 30 de minute de repaos să fie un episod chiar scurt (1-2 minute) de mișcare, cu scopul de a ameliora evoluția glicemiilor.

Fumat

Se recomandă renunțarea la fumat, inclusiv la țigările electronice. Pentru renunțarea la fumat se poate folosi și suport farmacologic.

Prevenirea diabetului zaharat de tip 2

Intervenții non-farmacologice (fără pastile)

Pacienții diagnosticați anterior cu prediabet trebuie evaluați anual pentru progresia la diabet. Pacienții cu prediabet trebuie să scadă în greutate cel puțin 7% și să mențină această scădere. În plus, ei trebuie să aibă cel puțin 150 minute pe săptămână de efort fizic moderat (de ex. mers rapid).

Educația medicală a pacienților cu prediabet se poate face și prin intermediul site-urilor de internet, aplicații pentru telefon sau tabletă. Pacienții cu prediabet trebuie evaluați pentru prezența factorilor de risc pentru boala cardiovasculară (și tratați pentru ei).

Țintele glicemice (cât trebuie să fie glicemia)

Verificarea glicemiilor

Majoritatea pacienților în tratament intensiv cu insulină trebuie să își facă 6-8 glicemii pe zi. Principalele momente pentru verificarea glicemiei sunt:

  • înainte de masă
  • înainte de suplimente
  • uneori la două ore după masă
  • la culcare
  • când apar simptome de hipoglicemie
  • după tratarea unei hipoglicemii
  • înainte de a începe o activitate posibil periculoasă (șofat)

Pacienții trebuie să fie instruiți ce să facă cu fiecare valoare de glicemie obținută. Monitorizarea continuă a glicemiei aduce beneficii majore pe scăderea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Scad suplimentar și timpul petrecut în hipoglicemie (<70 mg/dl / 3,9 mmol/l) și hiperglicemie (>180 mg/dl / 10 mmol/l).

Hemoglobina glicozilată (HbA1c)

Hemoglobina glicozilată (HbA1c) trebuie testată la fiecare 6 luni, dacă valorile sunt în ținta individuală. HbA1c trebuie testată la fiecare 3 luni, dacă valorile nu sunt în ținta individuală sau a fost nevoie de modificarea semnificativă a tratamentului.

Ținta HbA1c pentru marea majoritate a adulților în afara sarcinii este de <7% (<53 mmol/mol). Ținta HbA1c poate fi scăzută la <6,5% (48 mmol/mol) la unii pacienți, dacă poate fi menținută ușor și fără hipoglicemii frecvente sau alte reacții adverse. 

Ținta HbA1c poate fi crescută la <8% (64 mmol/mol) la unii pacienți, în următoarele situații:

  • vârstă mai înaintată
  • istoric de hipoglicemii severe repetate
  • speranță de viață limitată
  • complicații microvasculare avansate
  • complicatii macrovasculare importante
  • durată de evoluție foarte mare a diabetului
  • sindrom de nerecunoastere a glicemiilor
  • lipsa accesului la automonitorizare la cei cu insulinoterapie

Hipoglicemie

Orice hipoglicemie la un pacient conștient se tratează cu 15-20g de zahăr (sau echivalent). Dacă după 15 minute persistă o valoare  <70 mg/dl (3,9 mmol/l) se repetă administrarea de zahăr. Dacă valoarea glicemiei a crescut >70 mg/dl (3,9 mmol/l) se consumă un mic supliment alimentar pentru a preveni reintrarea în hipoglicemie. 

Pacienții la risc pentru hipoglicemia de nivel 2 (clinic semnificativă), adică <54 mg/dl (3 mmol/l) au indicație pentru a avea la îndemână un kit de glucagon. Administrarea glucagonului se face întotdeauna de către o altă persoană, în condițiile unei hipoglicemii severe postinsulinice, cu pierderea stării de conștiență.

Sindromul de nerecunoaștere a hipoglicemiilor se tratează prin ridicarea valorilor tuturor glicemiilor pentru două săptămâni. După reapariția simptomelor se vor reduce la loc.

Se va evita reapariția hipoglicemiilor frecvente prin creșterea numărului de glicemii efectuate zilnic cu glucometrul. Ideal este utilizarea unui senzor de monitorizare continuă a glicemiei.

Tratamentul obezității

Indicații generale împotriva obezității

Atunci când este indicată, scăderea în greutate trebuie să fie de minim 5%. Regimul alimentar trebuie să asigure un deficit de 500-750 Cal pe zi. Nu contează conținutul în glucide, proteine și lipide, ci mai degrabă restricția calorică pe 24 de ore. 

Pentru menținerea pe termen lung a scăderii ponderale obținute se recomandă adăugarea la activitățile zilnice obișnuite a unui efort fizic sub forma unor exerciții de intensitate moderată cu durata totală de minim 200-300 minute pe săptămână.

Scăderea în greutate pe termen scurt poate fi obținută și prin folosirea unei diete foarte restrictivă caloric (≤800 Cal/zi), eventual cu înlocuirea unei mese cu un supliment alimentar special conceput pentru acest scop.

Această abordare se poate menține maxim trei luni. Ea va fi urmată obligatoriu de un program atent de urmărire și control ponderal pe termen lung.

Tratamentul farmacologic al obezității

Efectul medicației antidiabetice sau pentru alte boli concomitente asupra greutății trebuie luat în calcul la momentul prescrierii lor. Medicația specifică pentru scăderea în greutate poate fi folosită alături de dietă, efort fizic și terapie comportamentală în prezența unui index al masei corporale de minim 27 Kg/m2. Ea va fi oprită dacă apar reacții adverse sau dacă scăderea ponderală este <5% după trei luni de tratament.

Chirurgia metabolică

Chirurgia metabolică este indicată la pacienții obezi cu diabet care nu reușesc să atingă țintele individuale de control glicemic, în prezența unui index al masei corporale de minim 35 Kg/m2. Persistența unui IMC de cel puțin 40 Kg/m2 are indicație pentru chirurgie metabolică indiferent de controlul metabolic. Chirurgia metabolică poate fi luată uneori în discuție ca una din alternative la un pacient cu diabet prost controlat metabolic, cu obezitate gradul I (IMC 30-34,9 Kg/m2).

Înaintea intervenției chirurgicale trebuie făcută și o evaluare psihiatrică pentru a exclude eventuale dependențe de alcool sau alte substanțe, depresie, idei suicidale sau alte boli psihiatrice. După intervenția chirurgicală este nevoie de un support psihologic și nutrițional continuu, pe termen lung.

Tratamentul antidiabetic

Tratamentul diabetului zaharat de tip 1

Tratamentul diabetului de tip 1 trebuie făcut fie cu o pompă de insulină, fie prin injecții externe multiple (bazal bolus) folosind analogi de insulină. Tratamentul cu pompă de insulină poate fi continuat și după vârsta de 65 ani.

Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Prima linie de tratament în diabetul de tip 2 este metforminul, dacă nu este contraindicat sau prost tolerat (digestiv). Pacienții care folosesc metformin pe termen foarte lung ar trebui să își dozeze periodic nivelul de vitamina B12, care poate scade sub acest tratament.  Dozarea se face anual sau mai des în prezența unei anemii sau neuropatii periferice.

Tratamentul cu insulină (de ex. un analog bazal) ar trebui folosit la momentul debutului diabetului zaharat de tip 2 (frecvent pentru doar 1-3 luni) dacă sunt prezente simptome importante ale diabetului dezechilibrat sau glicemii mari (de ex. >300 mg/dl / 16,7 mmol/l, oricând în timpul zilei) sau hemoglobina glicozilată >10% (86 mmol/mol).

Tratamentul inițial al diabetului zaharat tip 2 (nou descoperit) trebuie să conțină cel puțin două clase terapeutice antidiabetice dacă hemoglobina glicozilată este cu mai mult de 1,5% peste ținta individuală. 

Criteriile după care se alege fiecare opțiune terapeutică trebuie să includă:

  • eficacitatea
  • riscul de hipoglicemie
  • prezența bolii cardiovasculare aterosclerotice
  • prezența insuficienței cardiace
  • prezența insuficienței renale
  • efectul pe greutate
  • potențialul pentru efecte secundare
  • modalitatea de administrare (oral vs. injectabil)
  • cost
  • preferințele pacientului

În prezența bolii cardiovasculare aterosclerotice se recomandă ca cel de-al doilea medicament folosit alături de metformin (dublă terapie) să fie ales dintre cele dovedite a reduce semnificativ riscul de evenimente (infarct, accident vascular cerebral) sau mortalitate cardiovasculară. Momentan opțiunile sunt următoarele:

  • empagliflozin
  • canagliflozin
  • liraglutid
  • semaglutid
  • dulaglutid
  • exenatid cu eliberare prelungită

Probabil în curând se va adăuga pe lista oficială și dulaglutidul. Tratamentul trebuie prompt intensificat dacă nu se ating țintele terapeutice, cu adăugarea sau schimbarea claselor terapeutice. Metforminul este în general păstrat în toate formulele terapeutice, inclusiv cu insulină.

În prezența insuficienței cardiace se recomandă ca primul medicament adăugat la metformin să fie empagliflozin sau canagliflozin. Eficiența hipoglicemiantă a empagliflozinului și canagliflozinului scade rapid pe măsură ce insuficiența renală progresează.

Interesant? Distribuie!

Facebook Twitter E-mail Pinterest WhatsUpp
Up arrow
error: Conținut protejat prin drepturi de autor!