Ghidul de diabet ADA 2020 – pagina 2 din 2

Boala cardiovasculară

Hipertensiunea arterială

Țintele controlului tensional pentru majoritatea adulților, în afara sarcinii sunt <140/90 mmHg. Valori <130/80 mmHg sunt preferate în prezența unui risc cardiovascular înalt (≥15%), dacă sunt obținute fără eforturi deosebite. Țintele controlului tensional pe durata sarcinii sunt 120-160/80-105 mmHg. 

Pacienții cu diabet zaharat și tensiuni >120/80 mmHg au un risc semnificativ crescut de apariție ulterioară a hipertensiunii arteriale. Acest risc poate fi scăzut prin următoarele intervenții:

  • controlul greutății
  • dietă cu un conținut cât mai mic de sare, dar cu mult potasiu (bogată în legume, zarzavaturi, fructe – dieta DASH)
  • creșterea gradului de fitness
  • reducerea cât mai mult a consumului de alcool 

Valori ale tensiunii arteriale de ≥160/100 mmHg impun folosirea a cel puțin două clase terapeutice antihipertensive.

Principalele clase terapeutice antihipertensive recomandate la pacientul cu diabet sunt:

  1. inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei
  2. blocanții de receptori ai angiotensinei
  3. diureticele tiazidice
  4. blocanții de canale de calciu dihidropiridinici.

Clasele 1 și 2 se exclud reciproc, doar una din ele putând fi folosită la un moment dat.

Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu blocanți de receptori ai angiotensinei (una din cele două clase) trebuie să fie obligatoriu prezent dacă pacientul hipertensiv cu diabet are eliminare suplimentar una din următoarele:

  • eliminare urinară crescută de albumină (raport albumină / creatinină urinară >30 mg/g)
  • boală renală cronică
  • boală cardiovasculară aterosclerotică

Se recomandă folosirea celei mai mari doze posibile, în absența contraindicațiilor sau a reacțiilor adverse. Tratamentul cu diuretice, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu blocanți de receptori ai angiotensinei impun monitorizarea cel puțin anuală a funcției renale (creatinină, rata estimată a filtrării glomerulare) și a nivelului de potasiu. 

Tensiunea arterială rezistentă la tratamentul cu trei clase terapeutice ce includ un diuretic ar putea fi ameliorată prin adăugarea unui inhibitor de receptori de mineralocorticoizi.

Tratamentul cu statine

Toți pacienții cu diabet și boală cardiovasculară aterosclerotică (sau risk pe 10 ani >20% pentru apariția ei) trebuie să ia tratament cu statină în doză mare, indiferent de valorile colesterolului plasmatic. Dacă LDL colesterol este ≥70 mg/dl sub doza maximă tolerată de statină se poate adăuga fie ezetimib, fie inhibitor de PCSK9. 

Toți pacienții cu diabet, dar fără boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să ia tratament cu statină în doză medie începând cu vârsta de 40 de ani, indiferent de valorile colesterolului plasmatic. Nu se recomandă folosirea dozelor mici de statină la pacientul cu diabet care ar putea tolera doze medii.

Tratamentul cu statină în doză medie poate fi uneori indicat de medic la pacientul cu diabet cu vârsta sub 40 de ani, fără boală cardiovasculară aterosclerotică, dar cu factori de risc pentru aceasta. Tratamentul cu statine este contraindicat în sarcină.

Adăugarea unui fibrat la statină este recomandată doar în prezența unui nivel de trigliceride ≥500 mg/dl, temporar, până la scăderea valorilor. Scopul este reducerea riscului de pancreatită.

Oprirea fibratului ar trebui însoțită de creșterea dozei de statină. Acest lucru este obligatoriu la cei cu un risc cardiovascular pe zece ani estimat la peste 7,5%. Adăugarea niacinei la statină nu este recomandată în nicio situație.

Tratamentul antiagregant

Pacientul cu diabet și boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să primească tratament cu aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) sau clopidogrel 75 mg/zi, dacă există alergie la aspirină. 

Tratamentul asociat aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) plus clopidogrel 75 mg/zi trebuie folosit timp de un an după un sindrom coronarian acut. La un an se reevaluează indicația de continuare.

Pacientul cu diabet, dar fără boală cardiovasculară aterosclerotică trebuie să primească tratament cu aspirină în doză mică (75-150 mg/dl) dacă a împlinit vârsta de 50 de ani și are cel puțin un factor de risc cardiovascular.

Exemple de factori de risc cardiovascular sunt:

  • hipertensiune
  • dislipidemie
  • fumat
  • boală renală cronică
  • eliminare urinară crescută de albumină
  • istoric familial de boală cardiovasculară aterosclerotică prematur apărută

Nu se recomandă aspirina la acești pacienți dacă au un risc semnificativ de sângerare digestivă.

Boala cardiacă ischemică (cardiopatie ischemică)

Pacienții cu diabet fără boală cardiacă anterior diagnosticată trebuie să facă test de efort urmat eventual de ecografie cardiacă sau coronarografie dacă au cel puțin una din următoarele:

  • modificări sugestive pe ECG (unde Q patologice)
  • dispnee (lipsă de aer) inexplicabilă
  • accident ischemic tranzitor
  • accident vascular cerebral
  • claudicație intermitentă (crampe musculare la mers, nu în repaus)
  • boală arterială periferică
  • sufluri la nivelul carotidelor

Pacienții care au suferit un infarct de miocard trebuie să ia tratament cu un beta blocant pentru minim doi ani. Tratamentul cu metformin poate fi continuat în prezența insuficienței cardiace congestive dacă rata estimată a filtrării glomerulare este ≥ 30 ml/min și pacientul nu este instabil sau spitalizat.

Pacienții cu boala cardiovasculară aterosclerotică ar trebui să aibă în schema de tratament un inhibitor de SGLT2 sau un agonist de GLP1 cu dovezi de protecție cardiovasculară. Pacienții cu insuficiență cardiacă ar trebui să aibă în schema de tratament un inhibitor de SGLT2 și să evite tiazolidindionele.

Complicațiile microvasculare și piciorul diabetic

Boala renală cronică

Evaluarea funcției renale trebuie făcută cel puțin anual. Ea constă în dozarea creatininei plasmatice, calcularea ratei estimate a filtrării glomerulare și efectuarea raportului albumină / creatinină urinară din urina de dimineață. 

Screeningul pentru afectarea renală trebuie făcut încă de la debut în diabetul zaharat de tip 2 și în cel de tip 1 complicat cu hipertensiune arterială. În absența hipertensiunii arteriale screeningul poate începe la cinci ani de evoluție în diabetul zaharat de tip 1.

Aportul de proteine din alimentație recomandat la pacienții cu boală renală cronică este de 0,8 g/Kg corp. Pacienții dializați au nevoie de o cantitate de proteine semnificativ crescută peste această valoare, dar atent individualizată de către medicul curant. 

Tratamentul hipertensiunii arteriale în prezența unei eliminări crescute de albumină sau a unei rate estimate de filtrare glomerulară <60 ml/min/1,73m2 trebuie să includă obligatoriu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau un blocant ai receptorilor de angiotensină. 

Scăderea ratei estimate a filtrării glomerulare sub 60 ml/min impune verificarea atentă a complicațiilor care pot apare în boala renală cronică. În același context (eGFR<60), anti inflamatoarele nonsteroidiene trebuie evitate cât mai atent. Complicațiile bolii renale cronice pot include:

  • hipertensiune arterială
  • anemie
  • tulburări ale mineralelor din sânge
  • supraîncărcare de volum
  • acidoză metabolică
  • boală osoasă metabolică

Tratamentul intensificat antiglicemic atenuează semnificativ declinul funcției renale. El trebuie instituit precoce deoarece este nevoie de minim doi ani în diabetul zaharat tip 2 și zece ani în diabetul zaharat tip 1 pentru a apărea primele efecte benefice în această direcție.

Scăderea ratei estimate a filtrării glomerulare sub 30 ml/min impune consult nefrologic pentru pregătirea pacientului în vederea inițierii la timp a dializei, atunci când situația urmează să o impună. Se recomandă consult de nefrologie pentru orice pacient cu boală renală cronică a cărei debut și evoluție nu sunt obișnuite în contextul strict al diabetului zaharat.

Retinopatia diabetică

Pacienții cu diabet zaharat tip 1 trebuie evaluați prin examen fund de ochi cel târziu la cinci ani de la debutul bolii. Copiii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie evaluați la trei ani de evoluție a bolii, dar nu înainte de împlinirea vârstei de zece ani. 

Pacienții cu diabet zaharat tip 2 trebuie evaluați prin examen fund de ochi încă de la diagnostic. În absența dovedită a retinopatiei evaluarea fundului de ochi poate fi făcută anual, dar se admite și la intervale de doi ani.

Retinopatia neproliferativă ușoară trebuie reevaluată anual prin examen fund de ochi. Orice progresie a retinopatiei impune reevaluare după șase luni. Retinopatia diabetică sau edemul macular care pun la risc vederea se reevaluează la șase luni sau mai des, dacă situația o impune. 

Femeia cu diabet va fi evaluată prin examen fund de ochi la fiecare trei luni pe durata sarcinii (evaluarea inițială înainte de sarcină dacă se poate) și apoi timp de un an după naștere.

Fotocoagularea laser sau injecțiile intravitreene cu inhibitori de VEGF (Avastin, Lucentis) sunt indicate pentru retinopatia diabetică neproliferativă severă (și binențeles cea proliferativă) și edemul macular care implică porțiunea centrală a maculei (zona de retină din mijloc, unde vedem cel mai bine). Aspirina în doză mică poate fi folosită în siguranță în prezența retinopatiei diabetice.

Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică periferică senzitivă trebuie căutată cu atenție încă de la debutul diabetului zaharat de tip 2 și începând cu cinci ani de evoluție în diabetul zaharat de tip 1. Testarea pentru neuropatia diabetică periferică senzitivă se face anual și include anamneză (discuție medic-pacient), testul cu monofilament 10g și fie testarea percepției temperaturii (cald – rece), fie testarea percepției dureroase (la înțepătură ușoară).

Ameliorarea simptomelor (fără a trata cauza) se poate obține folosind pregabalin sau duloxetină. Tratamentul cauzelor include controlul glicemiilor, al tensiunii, benfotiamină și acid alfa-lipoic.

Piciorul diabetic

Prevenția piciorului diabetic include inspecția picioarelor preferabil la fiecare vizită și evaluarea completă o dată pe an. Educația pacientului și trimiterea celor cu picioare la risc la medici cu experiență în prevenția și tratamentul piciorului diabetic sunt esențiale. Evaluarea completă a piciorului diabetic trebuie să includă anamneză specializată, examen obiectiv și examene paraclinice (investigații suplimentare în funcție de context).

Anamneza specializată a piciorului diabetic evaluează prezența în istoricul personal al urmatoarelor lucruri:

  • ulcerații
  • amputații
  • picior Charcot
  • intervenție chirurgicală pentru a desfunda o  arteră (angioplastie)
  • fumat
  • retinopatie diabetică
  • boală renală cronică (nefropatie diabetică)
  • simptome de neuropatie (amorțeală, arsură, furnicături)
  • blocarea gambelor la o anumită distanță de mers (claudicație intermitentă)

Examenul obiectiv al piciorului diabetic include inspecția pielii și a deformărilor, testare pentru neuropatia diabetică și palparea pulsului la nivelul gleznei (artera tibială posterioară) și a piciorului (artera dorsalis pedis).

Principalul examen paraclinic în evaluarea piciorului diabetic este indicele gleznă-braț. El a înlocuit complet oscilometria în urmă cu 2 decenii, aceasta fiind în prezent retrasă din practica medicală modernă.

Leziunile arteriale importante se pot evalua suplimentar prin ecografie Doppler arterial de membre inferioare și arteriografie. Ele sunt efectuate pentru a ghida intervenția chirurgicală pentru tratarea unei artere blocate (angioplastie / bypass arterial).

Diabetul zaharat la copii și adolescenți

Aspecte psihosociale în diabetul la copil

Impactul diabetului asupra vieții copilului, dar și a familiei în ansamblu trebuie evaluat la fiecare vizită la medic. Integrarea copilului la școală și în grupul de prieteni trebuie verificată periodic. Se recomandă implicarea treptată a copilului în aplicarea tratamentului specific al bolii. Acest lucru se face în funcție de vârstă și gradul de dezvoltare personală a fiecărui copil.

Consultul unui adolescent trebuie să conțină și un timp alocat pentru discuții individuale (fără părinți). Adolescentele trebuie consiliate privind contracepția, în funcție de situație.

Controlul metabolic în diabetul la copil

Copiii și adolescenții trebuie să își verifice glicemia înainte de fiecare masă sau supliment, efort fizic, simptome de hipoglicemie, activități cu risc asociat unei hipoglicemii (de ex. înot la distanță, scufundări acvatice), la culcare.

Se recomandă folosirea senzorilor de monitorizare continuă a glicemiei și a sistemelor de administrare a insulinei de tip buclă închisă (close-loop, pancreas artificial) la copiii și adolescenții cu diabet zaharat tip 1. Ținta de hemoglobină glicozilată la grupa de vârstă 0-17 ani este <7% (53 mmol/mol).

Boli asociate diabetului zaharat de tip 1

Prezența autoimunității împotriva tiroidei trebuie verificată cât mai repede după debutul diabetului de tip 1. Pentru aceasta se recomandă dozarea anticorpilor anti tiroidperoxidază (ATPO) și a anticorpilor anti tiroglobulină (ATG). Evaluarea funcției tiroidiene la copilul cu diabet trebuie făcută anual sau mai des la nevoie, prin dozarea TSH.

Boala celiacă la copilul cu diabet trebuie căutată imediat după diagnostic, cu o primă reevaluare după doi ani și apoi la fiecare trei ani, cu excepția situației în care simptomatologia impune o evaluare mai devreme. 

Boala celiacă la copilul cu diabet se evaluează prin dozarea IgA totală și anticorpi anti transglutaminază de tip IgA. Dacă IgA totală este scăzută, se vor măsura anticorpii anti transglutaminază de tip IgG și anticorpii anti gliadină. Boala celiacă se confirmă prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie de mucoasă din tubul digestiv.

Factorii de risc cardiovascular asociați diabetului la copil

Persistența unei tensiuni arteriale sistolice sau diastolice ≥ percentila 95 pentru vârstă, sex și înălțime (valorile prag sunt disponibile în tabele) pune diagnosticul de hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială însoțită de eliminare urinară crescută de albumină trebuie tratată cu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau cu un blocant de receptori de angiotensină.

Aceste 2 opțiuni terapeutice trebuie însoțite de măsuri eficiente de contracepție la adolescente deoarece sunt teratogene (dau malformații la copilul rezultat dintr-o sarcină apărută sub acest tratament). Ținta tratamentului antihipertensiv la copilul cu diabet este scăderea tensiunii arteriale sub percentila 90 pentru vârstă, sex și înălțime.

Profilul lipidic (colesterol, trigliceride) la copilul cu diabet se verifică la diagnostic și apoi anual. În general nu se face sub vârsta de zece ani. În unele cazuri cu LDL colesterol < 100 mg/dl se poate repeta profilul lipidic și după cinci ani. 

La copilul cu diabet, prezența unui LDL colesterol peste 160 mg/dl sau peste 130 mg/dl împreună cu un factor de risc cardiovascular impune tratament cu o statină odată cu împlinirea vârstei de zece ani. Ținta tratamentului hipolipemiant la copilul cu diabet este un LDL colesterol sub 100 mg/dl. În plus, se recomandă un nivel de trigliceride sub 150 mg/dl și de HDL peste 35 mg/dl.

Dieta copilului cu dislipidemie trebuie sa conțină grăsimi saturate într-un procent de cel mult 7% din totalul de calorii. Cantitatea de colesterol din dietă trebuie limitată la cel mult 200 mg pe zi.

Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat la copil

Screeningul eliminării urinare crescute de albumină trebuie început la vârsta de zece ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim cinci ani de evoluție a diabetului de tip 1. Acest screening se face prin dozarea raportului albumină – creatinină din urina de dimineață. 

Eliminarea crescută de albumină persistentă (minim două din trei determinări pozitive efectuate pe parcursul a maxim șase luni) se tratează cu un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei sau un blocant de receptori ai angiotensinei în prezența hipertensiunii arteriale. Ținta tratamentului este normalizarea tensiunii arteriale.

Screeningul retinopatiei diabetice la copil trebuie început la vârsta de zece ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim trei ani de evoluție a diabetului de tip 1. Se repeta apoi anual sau mai des dacă retinopatia progresează. Prin excepție, în absența retinopatiei diabetice la două examene consecutive se poate decide uneori repetarea după doi ani.

Screeningul neuropatiei diabetice la copil trebuie început la vârsta de zece ani (sau la pubertate dacă apare mai devreme), dacă sunt minim cinci ani de evoluție a diabetului de tip 1.

Toți copiii supraponderali (IMC > percentile 85 pentru vârstă și sex), cu vârsta ≥10 ani și cel puțin un factor de risc pentru diabet trebuie să fie evaluați pentru prezența diabetului zaharat de tip 2.

Screeningul diabetului zaharat de tip 2 la copil se face prin glicemia a jeun (dimineața pe nemâncate), glicemie la două ore în cadrul testului de toleranță la glucoză orală și hemoglobină glicozilată. În cazul unui rezultat normal se retestează după trei ani sau mai repede dacă este cazul (de ex. dacă excesul ponderal progresează).

Tratamentul diabetului zaharat la copil

Copiii supraponderali sau obezi trebuie să primească informații privind stilul de viață sănătos împreună cu familia din care provin. Ținta de scădere ponderală este de 7-10% din greutatea inițială. 

Copilul cu diabet trebuie să facă minim 60 de minute de efort fizic moderat sau intens pe zi. În plus, copilul cu diabet trebuie să facă minim trei ședințe de efort fizic intens pe săptămână. Comportamentul sedentar trebuie combătut continuu.

Diabetul zaharat de tip 2 la copil se tratează cu metformin. Dacă hemoglobina glicozilată la debutul diabetului zaharat de tip 2 este ≥8,5% (69 mmol/mol) sau sunt prezente simptomele diabetului dezechilibrat (poliurie, polidipsie) sau glicemiile depășesc 250 mg/dl (13,9 mmol/l) se recomandă inițierea concomitentă a metforminului și a insulinei bazale.

Uneori se poate reduce ulterior și chiar opri insulina bazală. Se păstrează însă tratamentul cu metformin și verificarea continuă a glicemiilor.

Dacă sub tratamentul cu metformin pentru diabetul zaharat de tip 2 nu se poate menține ținta de hemoglobină glicozilată se va adăuga insulina bazală. Tendința la cetoacidoză impune reconsiderarea diagnosticului în diabet zaharat tip 1. Diabetul zaharat tip 1 la copil se tratează cu pompă de insulină sau injecții multiple externe de insulină (bazal bolus).

Perioada de tranziție de la copil la adult (la împlinirea vârstei de 18 ani) este foarte dificilă și trebuie atent supravegheată și plănuită.

Diabetul zaharat la femeia însărcinată

Consilierea în preconcepție

Consilierea privind măsurile contraceptive trebuie să fie integrată în consultul acordat femeilor cu diabet, cu potențial fertil. Acest lucru începe în general la pubertate și durează până la momentul când femeia este pregătită complet pentru o sarcină. 

Pregătirea sarcinii presupune obținerea unui control metabolic cât mai bun, ideal cu o hemoglobină glicozilată <6,5% (48 mmol/mol). Examenul fundului de ochi trebuie să se facă înainte ca femeia să rămână însărcinată sau cât mai repede ulterior. Evaluările sunt trimestriale pe tot parcursul sarcinii și apoi la cel mult un an după naștere.

Țintele glicemice în sarcină

În timpul sarcinii hemoglobina glicozilată ideală este sub 6% (42-48 mmol/mol), dacă poate fi obținută fără hipoglicemii repetate. Dacă hipoglicemiile devin o problemă se acceptă o țintă mai relaxată, de sub 7% (53 mmol/mol). 

În timpul sarcinii glicemiile ar trebui să fie <95 mg/dl (5,3 mmol/l) a jeun (dimineața pe nemâncate), <140 mg/dl (7,8 mmol/l) la o oră după masă și <120 mg/dl (6,7 mmol/l) la două ore după masă. Dacă hipoglicemia devine o problemă la intensificarea tratamentului aceste ținte pot fi relaxate pe criterii individuale.

Tratamentul diabetului zaharat la femeia însărcinată

Tratamentul antidiabetic în sarcină include modificarea stilului de viață și la nevoie insulinoterapie. Medicamentele antidiabetice orale sunt contraindicate în sarcină. Tratamentul cu statine, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei și blocanții de receptori ai angiotensinei sunt contraindicați în sarcină. 

Femeile cu diabet cunoscut anterior sarcinii trebuie să primească aspirină în doză mică (60-150 mg/zi) începând cu trimestrul 2, până la momentul nașterii. Scopul acestui tratament este reducerea riscului de preeclamsie. 

Pacientul cu diabet zaharat internat în spital

Recomandări generale la pacientul internat cu diabet

Hemoglobina glicozilată trebuie dozată dacă nu este deja disponibilă din ultimile trei luni. Insulina trebuie adăugată în schema de tratament din spital dacă valorile de glicemie depășesc 180 mg/dl (10 mmol/l).

Tratamentul ideal pentru pacienții care nu sunt critici și se alimentează normal este cel bazal bolus cu analogi de insulină. Dozele de insulină recomandate trebuie să fie ajustate în timp real în funcție de context (glicemie, alimentație, etc.). 

Marea majoritate a pacienților cu diabet internați în spital au ca țintă a glicemiilor valori de 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) pentru orice moment din zi. Se poate folosi o țintă mai strictă, de 110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/l) dacă nu există risc asociat semnificativ de hipoglicemie.

Personalul medical și pacientul trebuie instruiți în privința prevenției și tratamentului hipoglicemiilor.

<< Citește și pagina 1

Interesant? Distribuie!

Facebook Twitter E-mail Pinterest WhatsUpp
Up arrow
error: Conținut protejat prin drepturi de autor!