Ghidul ADA 2024 - Diagnostic și clasificare

Noțiuni introductive

Principalele noțiuni pregătitoare necesare pentru a înțelege recomandările ghidului ADA 2024 privind diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat (DZ) sunt următoarele:

1. HbA1c
2. Glicemie a jeun
3. Test de toleranță la glucoză
4. Disglicemie
5. Cetoacidoză

HbA1c

Hemoglobina glicozilată (HbA1c) reprezintă procentul din hemoglobina "'de anemie" care s-a "zaharisit" în urma expunerii la glucoza din sânge. HbA1c este prescurtarea oficială a hemoglobinei glicozilate.

HbA1c arată în general media glicemiilor din ultimile trei luni, cu excepția ultimilor trei zile.

Glicemie a jeun

Glicemie a jeun însemnă glicemia de dimineață pe nemâncate. Glicemia a jeun nu însemnă glicemia de la ora 10:00 pe nemâncate.

Glicemia pe nemâncate înainte de masa de prânz nu este glicemie a jeun, ci glicemie preprandială.

Test de toleranță la glucoză

Testul de toleranță la glucoză presupune un repaus digestiv nocturn de minim opt ore, urmat de administrarea în cursul dimineții, în general până în ora 09:00, pe cale orală, a 75g de glucoză anhidră, dizolvată în aproximativ 300 ml de apă.

După două ore de la administrare se recoltează o glicemie venoasă.

Disglicemie

Termenul de disglicemie se referă la orice valoare de glicemie care nu este normală în contextul în care a fost măsurată. Disglicemia acoperă în acest fel orice nu este normal, adică atât diabetul zaharat, cât și prediabetul.

Cetoacidoză

Cetoacidoza diabetică este o complicație acută severă a diabetului de tip 1. Uneori poate apare și în cazul unui diabet de tip 2 cu deficit mare de insulină și un factor precipitant major (de ex. o infecție virală sau bacteriană severă).

Cetoacidoza este în esența ei un defect major în metabolismul lipidic. Scăderea disponibilității de insulină sub un anumit prag critic va debloca o cale accesorie de metabolizare a acizilor grași la nivelul ficatului.

Este vorba de transformarea lor în corpi cetonici. Acumularea corpilor cetonici duce în final la cetoacidoza diabetică.

Teste de diagnostic ale DZ

Principalele recomandări privind testele de diagnostic ale DZ sunt următoarele [1]:

1. Testele de diagnostic ale DZ sunt:
1. HbA1c
2. glicemia a jeun
3. glicemia la două ore în cadrul testului de toleranță la glucoză
4. glicemia la întâmplare + simptome specifice DZ
2. În absența unei hiperglicemii indiscutabile, diagnosticul necesită testare suplimentară pentru confirmare.

Folosirea HbA1c pentru screeningul sau diagnosticul DZ

Principalele recomandări privind folosirea HbA1c pentru screeningul sau diagnosticul DZ sunt următoarele [1]:

1. Testarea HbA1c trebuie să se facă folosind o metodă standardizată și calibrată la nivelul folosit în studiul DCCT.
2. Testarea HbA1c în cabinetul medical folosind metode rapide (de ex. din deget) nu este în general recomandată pentru acest scop.
3. Discrepanțele repetate între glicemii și HbA1c ridică suspiciunea unei metode nepotrivite de măsurătoare pentru cel puțin una din cele două.
4. HbA1c nu se folosește pentru diagnosticul DZ dacă există o situație cunoscută a modifica relația glicemii – HbA1c, cum ar fi:
1. variante alternative de hemoglobină
2. trimestrul doi și trei de sarcină
3. perioada postpartum
4. deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază
5. infecție HIV
6. hemodializă
7. pierdere recentă de sânge
8. transfuzie recentă de sânge
9. tratament cu eritropoietină

Clasificarea DZ

Principalele recomandări privind clasificarea DZ sunt următoarele [1]:

1. Pacienții cu hiperglicemie trebuie clasificați corespunzător pentru a putea primi un tratament personalizat.

Diabet zaharat tip 1

Principalele recomandări privind DZ tip 1 sunt următoarele [1]:

1. Screeningul DZ tip 1 în stadiile presimptomatice poate fi făcut prin dozarea autoanticorpilor împotriva:
1. insulinei
2. decarboxilazei acidului glutamic (GAD)
3. tirozin fosfatazei (IA-2)
4. transportorului 8 de zinc (ZnT8)
2. Prezența a doi sau mai mulți anticorpi împotriva unor structuri din insulele pancreatice reprezintă un factor de risc pentru DZ tip 1 clinic manifest. În acest context se recomandă:
1. testarea periodică a nivelului de disglicemie
2. administrarea unor substanțe care ar putea reduce riscul progresiei la DZ tip 1 stadiul 3, fie deja aprobate, fie în contextul unui studiu clinic
3. La un pacient cu altă formă de DZ în afara tipului 1 se recomandă dozarea anticorpilor împotriva structurilor din insulele pancreatice enumerați anterior, cu scopul reclasificării corecte a formei de DZ dacă sunt prezente trăsături clinice care sugerează DZ tip 1, cum ar fi:
1. vârstă mai mică la diagnostic
2. scădere neintenționată în greutate
3. cetoacidoză
4. trecere relativ rapidă de pe tratament oral pe insulină

Prediabetul și DZ tip 2

Principalele recomandări privind prediabetul și DZ tip 2 sunt următoarele [1]:

1. Adulții fără niciun simptom trebuie evaluați periodic în privința riscului de prediabet sau DZ tip 2 folosind chestionare speciale sau scoruri de risc validate în acest sens.
2. Testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 la adulți fără simptome trebuie luată în considerare la cei supraponderali sau obezi, care mai asociază suplimentar încă un factor de risc.
3. Pentru ceilalți adulți fără simptome, testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 începe la vârsta de 35 de ani.
4. Dacă testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 a avut un rezultat normal se recomandă retestarea după cel mult trei ani. Dacă apar simptome specifice DZ sau modificări în factorii de risc se recomandă testarea mai rapidă.
5. Testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 se poate face folosind oricare din următoarele teste:
1. HbA1c
2. glicemia a jeun
3. glicemia la două ore în cadrul testului de toleranță la glucoză
6. Când se efectuează un test de toleranță la glucoză, aportul de glucide din ultimile trei zile trebuie să fie de minim 150 g pe zi.
7. Testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 la copiii fără simptome trebuie luată în considerare începând cu pubertatea, dar nu mai târziu de 10 ani, însă doar la cei supraponderali sau obezi, care mai asociază suplimentar încă un factor de risc.
8. Testarea pentru prediabet sau DZ tip 2 la indivizi de orice vârstă fără simptome trebuie luată în considerare dacă există tratament cu anumite medicamente ce cresc riscul acestor afecțiuni, cum ar fi:
1. glucocorticoizi
2. statine
3. diuretice tiazidice
4. unele medicamente pentru HIV
5. antipsihotice de generația a doua
9. Cei cu tratament cu antipsihotice de generația a doua trebuie să fie testați pentru prediabet sau DZ astfel:
1. la inițiere
2. imediat ce apar semne sau simptome de DZ
3. la 12-16 săptămâni
4. anual
10. Pacienții cu HIV și terapie antiretrovirală trebuie să fie testați prin glicemie a jeun pentru prediabet sau DZ astfel:
1. la inițiere
2. la 3-6 luni de la inițiere
3. la schimbarea medicației
4. la 3-6 luni de la schimbarea medicației
5. anual

DZ asociat afecțiunilor pancreasului exocrin

Principalele recomandări privind DZ asociat afecțiunilor pancreasului exocrin sunt următoarele [1]:

1. În urma unui episod de pancreatită acută, pacienții trebuie să fie testați pentru DZ astfel:
1. la 3-6 luni după episod
2. anual
2. Pacienții cu pancreatită cronică trebuie să fie testați pentru DZ anual.

DZ asociat fibrozei chistice

Principalele recomandări privind DZ asociat fibrozei chistice sunt următoarele [1]:

1. Testarea pentru DZ la pacienții cu fibroză chistică începe la vârsta de 10 ani și se face cu testul de toleranță la glucoză.
2. Testarea pentru DZ la pacienții cu fibroză chistică nu se face cu HbA1c deoarece sensibilitatea testului este prea mică. O valoare a HbA1c ≥6,5% este însă acceptată ca un criteriu de DZ.
3. Testarea pentru complicații cronice la pacienții cu fibroză chistică și DZ începe la cinci ani de la diagnosticul DZ și se face apoi anual.

DZ post transplant

Principalele recomandări privind DZ post transplant sunt următoarele [1]:

1. Testarea pentru DZ post transplant se face la momentul în care pacientul este pe o doză stabilă de imunosupresoare și nu are o infecție acută.
2. Testarea pentru DZ post transplant se face folosind testul de toleranță la glucoză.
3. Pacienții cu transplant trebuie să primească cel mai bun tratament imunosupresor, indiferent de riscul terapiei pentru apariția DZ.

DZ monogenic

Principalele recomandări privind DZ monogenic sunt următoarele [1]:

1. Pacienții cu DZ debutat în primele șase luni de viață trebuie testați genetic pentru DZ neonatal, indiferent de vârsta actuală.
2. Copiii și adulții tineri, care nu au trăsături clare de DZ tip 1 sau tip 2 și care au istoric familial de DZ pe mai multe generații trebuie testați genetic pentru DZ tip MODY.
3. Testarea pentru DZ neonatal sau MODY trebuie supravegheată de un centru cu experiență în folosirea ulterioară a rezultatelor.

DZ gestațional

Principalele recomandări privind DZ gestațional sunt următoarele [1]:

1. Pregătirea sarcinii trebuie să includă testarea pentru prediabet sau DZ, mai ales la femeile cu factori de risc.
2. Gravidele trebuie testate în săptămâna 1-14 de sarcină pentru metabolism glucidic anormal sau DZ.
3. Gravidele cu metabolism glucidic anormal au risc crescut pentru:
1. evenimente adverse pe parcursul sarcinii și în perioada neonatală
2. diagnosticul ulterior de DZ gestațional
3. nevoia de insulină pe parcusul sarcinii
4. Tratarea gravidelor cu metabolism glucidic anormal poate aduce unele beneficii.
5. Diagnosticul de metabolism glucidic anormal presupune cel puțin unul din următoarele criterii:
1. glicemie a jeun 110-125 mg/dl
2. HbA1c 5,9-6,4 %
6. Gravidele trebuie testate pentru DZ gestațional în săptămâna 24-28 de sarcină.
7. Pacientele cu DZ gestațional trebuie testate pentru prediabet sau DZ la 4-12 săptămâni după naștere, folosind testul de toleranță la glucoză și criteriile din afara sarcinii.
8. Pacientele cu istoric de DZ gestațional trebuie testate pentru prediabet sau DZ pentru tot restul vieții, la intervale de cel mult trei ani.

Referințe

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S20–S42 [text integral]

Navigație ghid de diabet ADA 2024

CUPRINS GHID

Capitolul anterior: Îmbunătățirea îngrijirii generale

Navigație tratat

CUPRINS TRATAT

Capitolul anterior: Clasificarea diabetului zaharat